乙型肝炎相关性肾炎是怎么引起的

2020-07-14

乙型肝炎相关性肾炎是怎么引起的:
  乙型肝炎相关性肾炎常见的发病机制可见于以下4种:
  第1种是指体内免疫复合物的形成,沉积于肾脏内,导致肾小球损伤。免疫复合物可分为循环免疫复合物和原位免疫复合物;循环免疫复合物主要是指人体感染乙型肝炎后产生抗体,抗体与抗原在血液内形成免疫复合物,沉积于肾小球毛细血管内,引起了肾脏内的免疫应答和炎症反应,损伤肾脏。原位免疫复合物是指乙型肝炎抗原沉积于肾脏内,诱发抗体与其结合形成原位免疫复合物。
  第2种是指乙型肝炎病毒直接感染肾脏细胞导致肾脏损伤可能。
  第3种是指由于机体免疫功能异常,也就是说,患者有着潜在的免疫系统异常增加了乙型肝炎携带者发展成为乙型肝炎相关肾炎的可能性。
  第4种就是遗传易感性,是指乙型肝炎相关性肾炎的患者中,其亲属的发病率要较普通人群高。



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肾病尿蛋白加号为何用降压药?尿蛋白如何转阴

慢性肾脏疾病以尿蛋白潜血常见,在临床治疗中有的患者血压不高,为何给予降压药治疗呢?通常给蛋白尿患者开的降压药是ACEI制剂,如卡托普利、贝那普利、培哚普利、福辛普利等;或ARB制剂,如氯沙坦、厄贝沙坦、缬沙坦、坎地沙坦等。这类药物属于RAAS阻断剂,除了降压作用外,也能减少蛋白尿,对肾脏具有一定的保护作用。

ACEI能通过改善肾小球内高压、高灌注及高滤过,改善肾小球滤过膜选择通透性而减少尿蛋白排泄。还可以降低肾脏细胞纤维增生及细胞肥大增生,减少细胞外基质沉积,抑制间质炎症细胞的反应,还有抗氧化作用。
  一般而言,蛋白尿较重时ACEI降尿蛋白效果更好,可减少尿蛋白30%~50%。糖尿病及高血压患者,从尿白蛋白排泄率增高开始即应该应用ACEI。当然,对于蛋白尿伴随高血压的患者,可谓医药两用,一箭双雕,但是,对于血压正常的慢性肾脏病蛋白尿患者,也可以应用此类药物。
  当患者肾功能损伤明显,血肌酐超过200以后,考虑药物调整(观察血肌酐和血钾变化),同时肾动脉狭窄、脱水时禁用。在合并利尿剂和促红素时应动态观察疗效,可能会出现血清肌酐异常升高。
  肾病患者大多有长期的蛋白尿,蛋白是人体的一种精微物质,如丢失过多(每日可排出20~40克),可渐而伤损正气,甚至变成虚劳,使肾病更难痊愈,或使其加速向慢性肾衰发展。因此,可以采用中药给予益气固精辅助治疗+细水长流式地补充足够的蛋白质,使机体的摄人量与丢失量保持大体的平衡。
  所以,在给予西药治疗尿蛋白时候可以给予一定中药辅助以及饮食调养。中药调理需跟患者体质病情给予辩证以后针对性开药,不可自己擅自服用不明成分药物避免造成损伤。
  饮食指导
  蛋白尿的饮食量一般可按正常需要量供给,蛋白摄入每天为0.6~1.0g/kg。应选择生理价值高的蛋白质,如蛋类(蛋清)、乳类、鱼类、瘦肉类等。
  第一类:慢性肾炎无高血压、浮肿饮食清淡即可,高血压、浮肿钠盐摄入小于3g/d,每日蛋白摄入量:0.6g/kg(其中优质蛋白0.4g/kg)。
  第二类:肾病综合征大量蛋白尿,血钠正常高度浮肿小于3g/d,每日蛋白摄入量:1.0g/kg(其中优质蛋白0.6g/kg)。肾综蛋白转阴血压不高,无浮肿清淡常规饮食即可。
  第三类:肾功能衰竭每日蛋白摄入量:0.5g/kg(其中优质蛋白0.3g/kg)。
  以上饮食建议只给给予蛋白摄入建议,患者应该给予动态饮食,根据病情、体质有关,同时多与主治医生和营养师沟通了解调整。
  得了肾病尿毒症并不可怕,我们要正确面对,调整好心态、合理的饮食、适当的运动、及其的检查、个体化的治疗。其中饮食的配合非常重要;患者应该多与病友沟通,医生交流,这样的话可以对自己的疾病有更好的认识。使病情的进展得到治疗、控制、延缓,减少复发加重的发生。

肾病患者的高血压的降压治疗

急慢性肾脏疾病患者高血压的治疗

急性肾小球疾病患者由于 水钠储留,倾向出现体液膨胀和水肿。肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system)的压制 以及 心房利钠肽(atrial natriuretic peptide)释放的增加,可以证明此类患者血压升高的主要原因在于液体超载(fluid overload)。

●急性血管性疾病患者,例如血管炎 或 硬皮病(scleroderma),血压升高原自于缺血诱导了肾素-血管紧张素系统(renin-angiotensin system)的激活,而不是容量扩张。

●慢性肾脏疾病(chronic kidney disease,CKD)患者的高血压可能是由于多种因素联合导致的结果,例如钠潴留、肾素血管紧张素系统活动增强、以及交感神经系统活动的增强。

●伴随水肿的急性肾小球疾病患者的高血压通常会在利尿剂(diuretics)使用或必要时透析(dialysis)之后体液清除而缓解。相反,采用血管-紧张素转换酶抑制剂降低血管紧张素II 形成在许多血管炎或硬皮病 患者都能有效降低血压。

●处于 蛋白尿期(proteinuric)的慢性肾脏疾病患者(定义为蛋白排泄超过500~1000mg/日), 我们建议给以ACEI 或血管紧张素受体阻滞剂作为一线治疗方案(Grade 1A)。

●伴随 水肿的 蛋白尿期 的慢性肾脏疾病 患者,初始治疗通常包括一种血管紧张素抑制剂来保护肾脏,一种 泮利尿剂 来降低水肿;通过增加肾素(renin)释放,也能增加 血管紧张素抑制剂 的降压效应。需要附加降压治疗的此类患者,我们建议加用 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(non-dihydropyridine calcium channel blocker,例如diltiazem地尔硫卓 或 verapamil维拉帕米),因为这些药物同样也能降低蛋白尿(proteinuria)(Grade 2C) 。

●没有水肿的蛋白尿期的 慢性肾脏疾 病患,我们建议使用利尿剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂作为二线用药,而其它药物作为三线制剂(Grade 2C)。

●与蛋白尿期 的 慢性肾脏疾病的 肾脏保护作用相反,和非蛋白尿期 慢性肾脏疾病患者 使用的其它降压药物相比,血管紧张素抑制剂并没有表现出更多的好处。因而,我们采取如下的措施来处理 非蛋白尿期 的慢性肾脏疾病患者:

●伴随水肿的 非蛋白尿期的 慢性肾脏疾病患者,我们建议开始时将利尿剂作为一线治疗用药(Grade 2C)。一旦水肿得到控制,高血压依然持续,可以将ACEI 或ARB 或二氢吡啶类钙通道阻滞剂(例如氨氯地平amlodipine)作为添加治疗。

●不伴随水肿的 非蛋白尿期的 慢性肾脏疾病患者,我们建议使用ACEI或ARB作为一线治疗 (Grade 2C)。如果需要,二氢吡啶类钙通道阻滞剂和利尿剂可以作为依次的(respectively)二线和三线的治疗用药。

●有治疗抵抗的 慢性肾脏疾病 患者有必要加用其它 抗高血压药物。盐皮质激素受体拮抗剂(mineralocorticoid receptor antagonist,例如 螺内酯spironolactone和 依普利酮eplerenone)是有持续性高血压 的慢性肾脏疾病患者第四线的有效的降压药物,尽管这些药物能导致高钾血症(hyperkalemia)的危险。

●需要降压治疗的慢性肾脏疾病患者,我们建议至少一种药物(不是利尿剂)睡前服用而不是所有药物都在晨起服用 (Grade 2C)。

中年补肾三字经

肾为人的先天之本,要想益寿延年,养肾是第一位的。《内经》里说,年过四十,肾气自半,可见,40岁以上的人更需要学习养肾的常识。养肾的秘诀总结起来,可归纳为以下“三字经”。

护好脚

肾经起始于足底,而足部很容易受到寒气的侵袭,因此要特别注意足部保暖。袜子最好包住脚腕,不要赤脚在潮湿的地方长期行走。睡觉时,别把脚晾在外面,盖被一定要下过脚底,上超肩膀;不要将双脚正对着空调或电扇吹。足底有许多穴位,睡前按揉脚心的涌泉穴,可起到养肾固精的功效。

大便畅

大便不畅,宿便停积,浊气上攻,不仅使人心烦气躁、胸闷气促,而且会伤及肾脏,导致腰酸疲惫、恶心呕吐。因此,保持大便通畅,也是养肾的方法。要做到大便通畅,需要根据自身的实际情况调整饮食结构,多做运动。大便难解时,可用双手背贴住双肾区,用力按揉,能激发肾气,加速排便。

喝够水

水是生命之源,定时饮水是很重要的养肾方法。饮水过少可能引起浊毒的滞留,加重肾脏负担,所以要养成多喝水的习惯。每天应至少喝8大杯开水(注意:不要以饮料代替),以冲淡尿液,预防结石等肾脏疾病。

睡好觉

充足的睡眠对于气血的生化、肾精的保养有着重要作用,睡能还精、养气、健脾益胃、坚骨强筋。临床发现,许多肾功能衰竭的患者有长期熬夜、过度疲劳、睡眠不足的经历。因此,要养成良好的作息习惯,早睡早起,不纵欲,以利于肾精的养护。

别憋尿

膀胱中贮存的尿液达到一定程度,就会刺激神经产生排尿反射,这时一定要及时上厕所。否则,憋尿过久会导致膀胱压力升高、膀胱压力反射紊乱和逼尿肌功能下降,或者影响输尿管—膀胱抗反流机制,导致尿液反流,容易诱发肾盂肾炎,甚至造成肾功能损害。

吞津液

我国古代养生之道特别重视唾液的价值,认为吞津能“润五官、悦肌肤、固牙齿、强筋骨、通气血、延寿命”。口腔中的唾液,清稀的为涎,由脾所主;稠厚的为唾,由肾所主。人的唾液含有多种有益物质,具有助消化、中和胃酸、抗菌、增强免疫等功能。平时多用舌尖舔动上颚,或者含个枣核都能生津。

按摩腰

腰部有很多穴位,如命门穴肾俞穴腰阳关穴腰眼穴等,平时可经常按揉或叩击腰骶部,摩擦腰部两侧,活动腰臀部,每天早晚各一次,能温肾阳、利腰脊、通经络。平时散步时,用双手背按揉肾区,可缓解腰酸症状。

慎用药

是药三分毒,具有肾毒性的药物主要有氨基糖甙类、万古霉素、造影剂、重金属、顺铂、非甾体抗炎药、头孢菌素等,一些中草药如关木通马兜铃等也可引起肾损害。使用药物时要提高警惕,防止滥用或用药种类过多,对具有潜在肾毒性的药物,要严格掌握用药指征与方法、剂量、疗程。

多吃黑

中医学认为,黑色食物具有补益肾精、增强体质、预防疾病、延缓衰老等作用。现代医学研究认为,黑色食物的颜色主要来自于其中的花青素,这种植物色素有助于降低患糖尿病、心脏病和癌症的风险。此外,黑色食物中所含的抗氧化成分也比浅色食物要高。平时可以多吃一些黑芝麻黑木耳、黑米、黑莓、黑豆,多饮红茶,以达到补益肾气、延缓衰老的作用。吃黑色食物的时候也要注意,千万不要过量食用,以免增加胃肠道负担,反而影响健康。

豆类药的护肾三法

桑拿天里的小症状,可能是您的肾脏在“报警”!一种豆类,多种面孔,怎么选才能正确固肾护肾?夏季的消暑美食绿豆汤,您真的煮对了吗?又有哪些常见的豆类可以发挥亦食亦药的功效?中国中医科学院西苑医院肾病科主任余仁欢,继续为您带来《豆类药的护肾三法》。

牙龈肿痛、嗓子疼、口腔溃疡、面部痤疮和皮肤上的结节,这些“上火”的小症状提示了热毒的入侵,如果不重视,可能会诱发严重的肾病。中医认为,肾脏的功能之一是封藏,热毒入侵后,肾主封藏的功能受损,水液津液血液的精微物质外泄,就会出现蛋白尿或血尿。您有没有热毒扰肾的表现呢?

绿豆,中医认为具有清热解毒、消暑解暑的作用。但要将其作用发挥最佳,做法和吃法也是有讲究的。大火熬煮绿豆,待开锅后迅速将剥裂出的豆皮捞出,为绿豆衣,清热解毒效果最好,但口感稍差;而煮烂的绿豆已经不具备清热的药性,而是作为食物的营养价值更好,因此多喝绿豆粥有滋补五脏尤其是肝脏的作用。我们在桑拿天里常喝的绿豆汤,最好是绿豆熬煮半小时内的汤汁,它有清热解暑的效果,同时口感也最好。

夏季容易伤肾的第二种情况是脾湿,您可以对照下图看看自己是否已经出现了脾湿的表现。现场来了一位受脾湿困扰多年,水肿、虚胖、蛋白尿严重的女士,余主任用经典方参苓白术散为其调理的同时,还特别针对桑拿天的暑湿推荐了一道香薷饮,这道代茶饮适合所有夏季中暑、发热、全身困乏的人群饮用。

夏季伤肾的第三类情况是水病及血。这句话出自中医经典《金匮要略》,原意是水肿的患者容易出现月经不调,但经现代中医的临床发现,肾病的病人患病时间越长、水肿的情况越严重,越容易出现血瘀,余主任在门诊中也遇到过肾病患者突然脑梗的病例。因此提醒肾病患者一定要在调理肾脏同时,注意活血化瘀。赤小豆就是利水消肿、活血化瘀的一味豆类药,家庭中也可以使用,余主任推荐了一道赤豆鲤鱼汤改良的药膳。

防己黄芪汤验案两则

防己黄芪汤最早出自《金匮要略》原文说:“风湿,脉浮,身重,汗出恶风,防己黄芪汤主之。”另外《金匮·水气病脉证并治第十四》也提到:“风水脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之,腹痛者加芍药。”古人用来治疗风湿,风水病。现代是治疗肾脏疾病的常用方剂,笔者的导师余仁欢教授在临床上使用防己黄芪汤加减治疗肾病方面取得了满意的疗效,现录医案两则,以飨同道。

案例一

王某,女,35岁.

患者主因“水肿一年余,加重1个月”由门诊以“肾病综合征”于今日收入院。近一月服用中药及黄葵胶囊,正清风痛宁.病情无明显好转。刻下症:全身水肿,双下肢较重,手部肿胀,手足冰凉,怕冷腰痛,纳眠可,24小时尿量约1000ml,色黄,大便调,舌质淡红,苔薄白,脉沉细。查血生化:TP 55.30g/L,ALB 27.3g/L,Ca 1.96g/L,TCH 9.84mmol/L,TG 2.13mmol/L。24小时尿蛋白定量:5.814g/24h。入院后肾穿病理诊断:肾小球微小病变。

中医诊断:水肿,辨证属脾肾阳虚兼水停。治则:健脾温阳利水。处方:防己黄芪汤合五苓散真武汤加减。

生黄芪40g 汉防己10g 茯苓30g 白术15g

泽泻15g 桂枝10g 猪苓15g 陈皮10g

苏 叶15g 荷叶15g 菟丝子30g 巴戟天12g

附子10g先煎 白芍20g 生姜20g 丹参20g

经上方加减治疗1月余,患者尿蛋白转阴,24小时尿蛋白定量:0.21g,浮肿消失,血浆白蛋白和血脂均恢复正常。但患者仍有手冰凉,方用四逆散和补中益气汤加减善后。

按:患者为肾病综合征,病理诊断为微小病变。一般主张用激素治疗有效,当时她的主管医生也建议患者使用强的松,但我考虑患者身体情况尚好,可以先用中医药治疗,“先中后西”,故坚持以中药治疗。患者当时主要症见全身水肿,双下肢较重。防己黄芪汤《金匮要略》治疗水气病之风水,“风湿脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。”主要抓住患者当时水肿较重,祛湿当以发汗利小便之法,患者阳气已虚,故不宜用发汗之法使水湿从皮毛而解,而予防己驱之肌肤里从下而解。再予芪,术,草健脾固表,并助防己使湿从小便而出。五苓散主要用于机体气化不利引起各种水液内停病症。患者水肿较重,故予五苓散加入以助水液排出。患者怕冷明显,真武汤出自《伤寒论》辨少阴病脉证并治,主治阳虚水停,原文说“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便不利。或下利,或呕者,真武汤主之。” 防己黄芪汤、五苓散、真武汤均为经方,三方合用健脾温阳利水。患者主要症状为手足冰凉,怕冷,浮肿,辨证属脾肾阳虚,方用防己黄芪汤、五苓散、真武汤三方加减治疗。一周后患者浮肿明显减退,一个半月后尿检完全转阴。

案例二

刘某,女,22岁2010年住院

患者主因“发现眼睑及双下肢指凹性水肿4月余”由门诊以“肾病综合征”收入院。查生化:TP :31.7g/L,ALB:15.00g/L,Ca 1.88g/L,TCH 10.14mmol/L,TG 2.36mmol/L。24小时尿蛋白定量:5.955g/24h。胸片提示:少量胸腔积液。腹部B超提示:腹水。入院后肾穿病理诊断(北大人民医院报告):轻度系膜增生性IgA肾病。患者因水肿严重,白蛋白较低,当时我们采用激素治疗,1年后后患者尿蛋白转阴。患者停用激素后于2012年2月复查24小时蛋白定量:2.87g/24h。主症见:全身乏力,下肢轻度水肿,腿沉,活动后汗出,怕冷较明显,舌质淡红苔白,脉沉。

中医诊断:水肿,辩证属脾肾阳虚水停。治则:健脾益肾,温阳利水。处方予防己黄芪汤合水陆二仙丹加减,具体方药如下:

生黄芪15 苍白术各10 防风10 防己10

茯苓20 泽泻15 黄芩10 石苇30

蛇舌草30 苏叶15 荷叶15 蝉衣10

巴戟天10 芡实20 金樱子10

经上方治疗一月余,患者复查24小时蛋白定量:0.218g/24h,水肿消退。此后患者偶尔出现感冒症状,仍予以防己黄芪汤合水陆二仙丹加减治疗,服药期间未见患者复发,半年后复查24小时蛋白定量:0.008g/24h,现患者已停药,随访至今未见复发。

按:IgA肾病以系膜增生及系膜区显著弥漫的IgA沉积为特征的一组肾小球疾病。感染是导致其反复发作的病因之一。西医治疗此病尚无特效药,近年来中医在治疗IgA肾病中取得较好的疗效,特别是在激素治疗无效后病情复发的病人效果明显。本案例患者主证见全身乏力,双下肢水肿,汗出怕冷,腿沉,苔白。根据张张仲景“但见一证便是,不必悉具”我认为患者符合防己黄芪汤的表现,卫表不固,兼有水湿之邪,故选用防己黄芪汤为主方,以固表利水。本方最早出自《金匮要略》由黄芪,防己,白术,甘草,生姜和大枣六味药物组成。防己在《药类法象》说“汉防己,气寒,味大苦。疗腰以下至足湿热肿盛、脚气。”又有《名医别录》记载“味苦,温,无毒。主治水肿,风肿,去膀胱热,伤寒,寒热邪气”。黄芪《外台秘要》记载则主治风水,“其人或头汗出,……腰以下当肿及阴,难以屈伸”。总而言之,黄芪主治汗出而肿。白术苦甘,性温,入脾胃经,为补脾燥湿要药,生姜既能发散风寒助黄芪固表,又能宣散水气助防己利水。而大枣及甘草均有调和药性之功。本方药味虽少但药专效宏,共奏益气固表利水之功,祛邪而不伤正。患者平素易感冒虽此次未见咽痛等感冒症状,但仍予蝉衣,苏叶以解表利咽符合中医“未病先防”的治则。水陆二仙丹出自《洪氏集验方》由芡实,金樱子两味药物组成,方中芡实甘涩,固肾涩精:金樱子酸涩,固精缩尿。两药合用有益精滋阴,收数固摄之功,对蛋白尿及血尿有较好的治疗效果。

小结:

防己黄芪汤出自《金匮要略》古代用来治疗风水及风湿病,是益气祛风利水的良方。防己黄芪汤组成《金匮要略》原文记载:防己一两,甘草半两(炒),白术七钱半,黄芪一两一分(去芦)。上剉,如麻豆大,每抄五钱匕,加生姜四片,大枣一枚,水一盏半,煎至八分,去滓,温服,良久再服。中医认为方中防己能利水消肿,祛风止痛;黄芪具有补气固表、利水退肿、托毒排脓、生肌等功效;白术具有补中益气,健脾和胃,燥湿利水及安胎作用。姜、草能调和诸药,扶助胃气。此外以上两则病案中患者均可见脾肾阳虚症状,均加入苏叶、荷叶能舒展阳气,疏理气机的药物,李东垣称这些药为风药,这类方法运用了李东垣散火之法。是余仁欢教授在临床中对其“阴火学说”发展。《金匮要略》原文记载服用方法“温服”值得我们思考,借助药物的温度以助阳气的发散,使阳气得舒,而又不致于太过,湿邪得温助从汗而解。原文案例中防己黄芪汤加用“风药”并以“温服”之法,使药力得以发挥,病邪去。近十余年本方在临床上取得较好疗效。现代药理实验研究表明,从单味药看,防己具有利尿、降糖提高免疫力等作用,黄芪具有提高免疫力、利尿及包肝等作用,白术也具有利尿、降糖及抗菌等作用。从整个方药来看,防己黄芪汤对肾脏具有保护作用,柽坤[3]的实验证明现本方能减少肾病中蛋白尿的排泄,此外俞东容等通过实验显示防己黄芪能够防治肾间质纤维化。无论是从防己黄芪汤的中药配伍,还是现代药理研究,以及导师余仁欢教授的多年临床实践中都表明了本方在治疗肾脏病中有较好的疗效。