乙肝妈妈能母乳喂养吗

2020-07-14

乙肝妈妈能否母乳喂养需要看具体的情况,如果说正在病情的活动期,或者说正在服用抗乙肝病毒的药物,都是不能进行母乳喂养的。但如果妈妈的病情处于稳定期,而且孩子出生后也注射了乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗,可以正常进行母乳喂养。

现在不少女性朋友都患有乙肝,有很多是哺乳期的妈妈。婴儿出生之后一般都提倡母乳喂养,可是对于患有乙肝的妈妈来说,虽然很想给宝宝哺乳,但是又害怕会把乙肝病毒传染给宝宝,从而影响到他们的身体健康。那么乙肝妈妈能母乳喂养吗?
  一、乙肝妈妈能母乳喂养吗
  1.不能母乳喂养的情况
  乙肝妈妈是否可以进行母乳喂养需要根据具体的情况来分析。如果说乙肝妈妈体内的血清病毒载量高,而且病情处于活动期,则不适合进行母乳喂养。如果乙肝妈妈正在服用抗病毒的药物对乙肝进行治疗,这个时候也是不能母乳喂养的,因为这些抗病毒的药物会通过乳汁排泄,从而影响到宝宝的健康。
  2.可以母乳喂养的情况
  如果乙肝妈妈的病情稳定,肝功能以及腹部彩超都正常,没有服用抗病毒的药物,而且孩子出生之后也注射了乙肝免疫球蛋白以及乙肝疫苗,那么正常进行母乳喂养的。孩子体内产生了抗体,即便乳汁当中有病毒,也不容易对孩子形成感染。
  二、乙肝妈妈母乳喂养注意事项
  1.孩子口腔等处黏膜破损要暂停母乳
  乙肝病毒可以通过血液进行传播,如果说孩子的口腔、咽喉、食管或者是胃肠道黏膜等部位出现了破损现象或者是发生了溃疡,需要暂时停止母乳喂养。因为出现这种情况之后,母乳当中的乙肝病毒可能会由此进入血液循环,使孩子患上乙肝。
  2.母亲乳头破裂不可哺乳
  在正常哺乳的过程中,母亲的乳头有可能会发生破裂,这样的话就容易出现出血现象,而且当中是有乙肝病毒的。如果说在这个时候继续哺乳,那么带有乙肝病毒的血液就有可能进入到婴儿的体内,使其发生感染,所以说这个时候不要哺乳。



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乙肝患者治疗中的4个须知

我国的《慢性乙型肝炎防治指南》中指出:“慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗,其中抗病毒治疗是关键,只要有适应证,且条件允许,就应进行规范的抗病毒治疗。”

但是,目前治疗慢性乙肝的抗病毒药物只有两类:干扰素类和核苷(酸)类。干扰素只能部分患者有效,大部分患者需要长期服用核苷(酸)类药物治疗。许多患者对长期治疗没有足够的心理准备,因而常常中断治疗,导致治疗失败。为此,我总结了乙肝患者在抗病毒治疗中须知的4个“≠”,纠正一些误区,希望患者增加抗病毒治疗信心和耐心,早日取得治疗的成功,恢复健康。

 第1个“≠”:病毒抑制≠病毒清除

乙肝抗病毒药物的首要目标是抑制病毒的复制。核苷(酸)类药物可以“假扮”成病毒复制时需要的核苷,“掺合”到正在复制的乙肝病毒DNA链中,与“催化”病毒复制的DNA聚合酶发生竞争性结合。假“核苷”代替了真“核苷”,钻入病毒DNA链中“裹乱”,导致病毒DNA链不能继续延长,病毒复制被抑制。

所以,乙肝患者在口服核苷(酸)类药物不久,血液中的HBV DNA迅速下降;大多数患者在治疗的6~12个月内血液中的HBV DNA则下降到检测不出的水平,肝功能也恢复正常。看到这个结果,患者常常非常高兴。有些患者误认为病毒被清除了,疾病治好了。于是停药,或漏服、减少服药剂量。

实际上,乙肝病毒侵入肝细胞后,会很快地在肝细胞核里“扎根”,形成了一种被医生称为“cccDNA”的病毒复制“模板”,很难完全清除,且不断复制病毒。因此,病毒抑制≠病毒清除。病毒的“根”还在,“心”未“死”,药物只是暂时将其抑制,一旦停药或减少药物剂量,病毒的“根”就会重新“发芽”,复制出新的病毒。因此,核苷(酸)类药物治疗的患者必须有长期治疗的心理准备。保持耐心才是取得胜利的关键。

 第2个“≠”:病毒耐药≠治疗白费

目前的核苷(酸)类抗病毒药只能抑制病毒复制,不能很快达到清除病毒的目的,因此需要长期治疗。但长期治疗(尤其是选择拉米夫定、替比夫定等容易耐药的药物治疗)常常会导致病毒变异,产生耐药性,表现为HBV DNA反弹,甚至再次出现肝功能异常。遇到耐药的患者常常非常沮丧,“治了那么多年,白治了!”

2003年,一共50多位患者参加了我们医院的一项恩替卡韦和拉米夫定治疗慢性乙型肝炎对照的临床试验。有一位患者因为害怕SARS传染,不敢到我们医院取药,刚刚加入试验就自动退出。5年以后,除了这位退出临床试验的患者,其他患者无论其开始治疗的药物是拉米夫定或恩替卡韦,也无论其后来是否发生耐药,健康状况都很好。只有这位退出临床试验的患者患了肝硬化,最后还是服用恩替卡韦治疗。

乙肝病毒感染是肝硬化和肝癌发生的危险因素。从慢性乙型肝炎的发展规律来看,反复炎症坏死所带来的直接危害就是肝脏纤维化和肝功能失代偿,间接危害是有可能因肝细胞过度增生发生基因突变,导致肝癌发生。

慢性乙肝患者如果不治疗,5年内有12%~25%可能发展为肝硬化。肝硬化的患者如果再不治疗,5年内有20%~23%可能发展为肝衰竭,需要肝移植;有6%~15%发生肝细胞癌变。

尽管一些患者在治疗过程中发生了耐药,但是病毒耐药≠治疗白费,前面的治疗延缓了肝病的进展,为生命和等待更新的药物上市赢得了时间,耐药后改用其他有效药物疾病仍可获得恢复。树立信心才能战胜乙肝。

第3个“≠”:不能停药≠吃药成瘾

尽管核苷(酸)类抗病毒药治疗后都能很快抑制病毒复制,但停药后,病毒复制可再次出现,ALT升高,个别病人发生严重的肝病。这种情况被医生称为停药后“反弹”。一些患者误认为这种停药后“反弹”是抗病毒药物“吃上了瘾”,像吸毒一样,从此不能中断。因此不敢使用抗病毒药物治疗。

毒品导致的成瘾与药物治疗不能停药是不一样的。毒品疾病治疗所必需的,一旦使用还会产生药物依赖。药物依赖或成瘾会使用药者对药物需求量逐渐增大,甚至达到中毒剂量,这不但给身体各个器官造成中毒性损害,而且还给服药者心理和精神造成重大伤害。而乙型肝炎病人在抗病毒治疗后,病毒复制停止,肝功能恢复正常,肝脏组织学损伤逐渐修复,给病人带来的是阻断肝病进展的好处。

抗病毒药物停药后的反弹是因为药物只起到抑制病毒的作用,乙肝病毒并没有被完全清除。停药后,病毒的cccDNA又可再次成为病毒复制的基础,继续复制出新的乙肝病毒基因。需要长期治疗的疾病是很多的。糖尿病需要长期注射胰岛素或服用降糖药,高血压需要长期服用降压药,做过心血管手术的病人需要长期服用抗凝血药……,这些药物停用后,疾病都会发生反复,甚至明显加重。但这都不属于药物成瘾,因为药物治愈或缓解了病情。

乙型肝炎抗病毒药物和这些治疗高血压等慢性疾病的药物情况还不太一样,一旦病毒完全被抑制,达到了完全应答的疗效后,还可能停药。为什么人们能够接受糖尿病、高血压的长期治疗,而不能接受慢性乙型肝炎的长期治疗呢?因此,不能停药≠吃药成瘾,疾病一旦治愈或达到停药标准是可以停药的。

近些年来,我们已经看到越来越多坚持治疗的患者达到了停药标准成功停药,有些患者还达到了乙肝表面抗原阴转的最好疗效。坚持持久战,才能最终取得胜利。

第4个“≠”:长期服药≠终生治疗

有些病人害怕长期治疗,他们说:“吃上药还能停吗?是不是就得终生服药了?”有些病人长期服药后产生了厌烦情绪:“天天吃药,什么时候是个头呀!”

我国《慢性乙型肝炎防治指南》提出的乙型肝炎患者治疗的总体目标是:“最大限度地长期抑制HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。”因此,乙型肝炎的抗病毒治疗是长期的,分为短期目标和长期目标,只有达到长期目标才能停药。

治疗的短期目标是有效地抑制HBV复制,使肝脏的炎症、坏死和纤维化得到改善;长期目的的达到HBeAg的血清学转换,最终达到HBsAg消失的目的。但是,长期目标的实现是有条件的。

一是要治的早。长期目标的实现与肝纤维化程度相关,肝纤维化程度越重,乙肝病毒的根扎得越深,长期目标越难以实现,如果已经发展到肝硬化,则需要终生服药了。

二是要坚持。长期目标的实现要靠坚持不懈地长期抑制病毒。有科学家通过数学模式对这种cccDNA进行研究发现,至少要使用有效的手段长期抑制它们达14年以上,才能使这种cccDNA完全耗竭。

如果治治停停,经常中断治疗,不仅会造成病毒的耐药,而且治疗的终点永远不能达到。因此,长期治疗≠终生治疗。但终点不可能很快到达,需要坚持长期有效的抗病毒治疗,往往需要几年或十几年的努力才能达到。

病毒高复制的乙肝女性能否先降病毒再怀孕

一些免疫耐受期肝功能正常的乙肝病毒携带女性因为发现自己HBV DNA水平较高,害怕乙肝母婴阻断失败,于是在孕前就开始服用抗病毒药物治疗,试图把HBV DNA降到“正常”,然后再停药怀孕。但是,她们失败了。尽管服药时HBV DNA下降到<500拷贝/毫升,但停药后HBV DNA立即反弹,反复多次,造成耐药,甚至导致肝功能异常。也有些人选择了使用干扰素治疗,但往往以失败告终。这是为什么呢?

在肝功能正常的情况下,机体的免疫系统对乙肝病毒常常处于“免疫耐受”状态,机体的免疫系统不能“认识”病毒,常常与病毒“和平共处”。在这个时候,肝脏损伤很轻微,不影响妊娠。而此时应用抗病毒药物,尽管可以使病毒暂时停止复制,但很难使机体免疫系统发生清除病毒的免疫反应,停药后病毒则会再度疯狂复制,因此常常疗效欠佳,而且不能停药。

不仅如此,病毒长期与药物接触,常常会“想”出变异的办法抵抗药物对它们的攻击,造成耐药,使以后需要治疗时药物选择更加困难。更重要的是,在不能停药的情况下怀孕,增加了胎儿在母亲子宫内与药物暴露所造成的风险。

因此,免疫耐受期肝功能正常的乙肝病毒携带者不是我国《慢性乙型肝炎防治指南》中所推荐的抗病毒治疗适应证,肝功能正常的乙肝病毒携带女性不用治疗,可以生育,孕前不要盲目治疗;在孕期监测肝功能和HBV DNA,如果孕期HBV DNA >106 IU/ml,母婴传播的风险较大,可在妊娠28±4周选择拉米夫定、替比夫定或替诺福韦抗病毒治疗,产后1~3个月内酌情停药。

改用替诺福韦多久可以怀孕

今天,一位女性乙肝病人来信说,自己已经服用核苷(酸)类药物抗病毒药物多年,开始用拉米夫定,两年后耐药。以后一直服用拉米夫定+阿德福韦联合治疗至今,保持HBV DNA检测不到,肝功能正常,但仍是“大三阳”。最近希望生育,医生建议她改用替诺福韦半年后再生育。她问这个建议是否正确?

我认为,医生对这位乙肝女孩的建议基本正确。由于这位女孩既往已经对拉米夫定耐药,所以,她在怀孕时不能再选择拉米夫定或与拉米夫定的相同耐药位点的替比夫定,只能选择与这两种药物无交叉耐药性的替诺福韦怀孕才比较安全。

但我曾经碰到许多病人问我一个问题:正在服用恩替卡韦或阿德福韦治疗的女性改用妊娠期比较安全的拉米夫定、替比夫定或替诺福韦治疗后多久才能怀孕?许多医生像今天这位乙肝女孩来信中说的那样,常常告诉病人改变治疗后半年才能够怀孕,说是药物在体内的“毒素”得需要半年的“排泄”。这种说法有依据吗?

大家可以看看自己手里的药品说明书。恩替卡韦的半衰期约为24小时,阿德福韦的半衰期的中位数为7.22小时(4.72~10.70小时)。药物一般经过5个半衰期就基本从体内排泄干净,所以需要每天服药,不能间断。如果这些药物在体内的作用可维持半年之久,为何不半年吃1片药呢?

另外,恩替卡韦和阿德福韦也很安全,不良反应很小,到目前为止,没有发现恩替卡韦或阿德福韦导致不孕不育或女性排卵异常的证据。所以,服用恩替卡韦或阿德福韦的女性在准备怀孕当月更换为拉米夫定、替比夫定或替诺福韦即可,“提前半年以上才可怀孕”的说法没有依据。

我国2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》中指出:对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者,“若应用的是妊娠B级药物(替比夫定或替诺福韦)或拉米夫定,在充分沟通、权衡利弊的情况下,可继续治疗;若应用的是恩替卡韦或阿德福韦,在充分沟通、权衡利弊的情况下,需换用替诺福韦或替比夫定继续治疗,可以继续妊娠。”从指南的建议中可以看出,甚至服用恩替卡韦或阿德福韦治疗期间意外怀孕的,换用替诺福韦或替比夫定后仍然可以继续怀孕。

所以,服用恩替卡韦或阿德福韦治疗的乙肝女性如何希望怀孕,换药后当月即可怀孕,不用等待半年后再怀孕。但是,肝功能异常刚刚开始使用替诺福韦或替比夫定治疗的女孩,不能马上怀孕,应该在HBV DNA下降,且肝功能恢复正常后再怀孕。而肝功能恢复正常的时间一般需要3~6个月。

乙肝治愈的新概念是什么

许多疾病在医学是上不可能或者是很难完全治愈的,乙型肝炎就是这样一种疾病。因此,医学上就出现了一个词:临床治愈(Clinical cure)。在上个世纪,还没有乙型肝炎抗病毒药物的时候,对于因乙型肝炎而住院的患者,只要临床症状消失,肝功能恢复正常,在出院的病历首页上我们医生就会在“临床治愈”的选项上打个“√”。这例病人就算“临床治愈”了,不管他体内的病毒是否消失。

现在,随着干扰素及核苷(酸)类药物的广泛应用,乙肝病毒终于可以在药物的抑制下无法猖狂复制,甚至还可能从血液中消失。在这种情况下,如何定义乙型肝炎的治愈呢?

我国2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》定义:乙型肝炎的临床治愈是指“持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转、ALT正常、肝组织学病变轻微或无病变。”这种临床治愈比上个世纪的临床治愈更进了一步,不仅要求肝功能恢复正常,而且还要求持续的HBV DNA检测不到。

近年来,国际上一些专家提出了乙型肝炎病毒感染治愈的一些新概念:完全治愈、功能性治愈和部分治愈。

①完全治愈(Complete sterilizing cure或Absolute cure):是指患者在治疗后HBsAg检测不到,HBV DNA清除,包括cccDNA及整合DNA的清除。

但是,就目前现有治疗手段而言,HBV感染完全治愈尚是一个很难完成的任务。有研究显示,HBsAg消失10年后,约14%的患者肝脏中仍可检测出cccDNA。因此,可以解释一些HBsAg阴性、抗HBs阴性或阳性、抗HBc阳性的者(既往感染过乙型肝炎病毒者)在使用抗肿瘤药物和免疫抑制剂治疗时发生的乙型肝炎再激活现象。

 ②功能性治愈(Functional cure):是指有限疗程停药后HBsAg消失,伴或不伴HBsAg血清学转换,血清中HBVDNA检测不到。

这种乙型肝炎病毒感染的功能性治愈和我国2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》定义的乙型肝炎临床治愈是一致的。研究显示,经干扰素类药物或核苷(酸)类药物治疗后获得HBsAg消失或血清学转换的乙肝患者停药后疾病复发的风险低,肝细胞癌发生的风险显著降低。而且,HBsAg消失或血清学转换发生早的患者预后更好。

尽管目前的药物治疗可以达到这种乙型肝炎病毒感染“功能性治愈”的比例都没有超过10%,但近几年各国指南都把这种“功能性治愈”作为一种最满意的乙型肝炎治疗目标。经过医生和病人的共同努力,确有一些病人达到了这一目标。

近些年来科学家们努力研制的一些新药,也是希望帮助乙型肝炎病毒感染者达到这一目标的。

③部分治愈(Partial cure):是指停药后血清HBV DNA持续检测不到,但血清HBsAg仍可检出。

这种“部分治愈”就是属于那些经过治疗后达到HBeAg血清学转换和持续HBV DNA检测不到几年以上,但HBsAg没有被清除,停药后没有复发的那些患者。这也是抗病毒治疗的目标之一。

乙肝患者为什么会出现脾肿大

乙肝病毒感染者脾脏肿大有两个主要原因:一是乙肝病毒活动所致,二是肝硬化所致。

脾脏是人体最大的免疫器官,含有大量的淋巴细胞和巨噬细胞,是机体细胞免疫和体液免疫的中心。当乙肝病毒活动时,在病毒的刺激下,免疫系统则要发动一切可能与感染的病毒作斗争。为了和入侵的敌人斗争,脾脏则要通过增生来补充免疫细胞,导致脾脏肿大。因此,乙肝病毒感染者做超声波检查时常有脾脏肿大的表现。

脾脏也是非常大的储血器官。当肝硬化时,门静脉压力升高,一些本来要流向肝脏里的血液,反流至脾脏,导致脾脏充血肿大。

乙肝病毒感染者在发现脾脏肿大后,应进一步检查超声波、肝脏弹性,进一步确定是否发展为肝硬化和肝脏纤维化程度。脾脏肿大常会导致血小板和白细胞减少,因此,脾肿大的患者还应该进行血常规检测。

脾脏肿大的乙肝病毒感染者如果HBV DNA阳性,一般提示肝病活动或肝纤维化进展,应当在医生的指导下抗病毒治疗。过度脾大并伴有门静脉高压者,应到肝胆外科就诊,权衡是否做脾切除手术。

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