什么叫乙肝大三阳小三阳

在进行乙肝五项检查时，如果表面抗原、E抗原、核心抗体均为阳性，为乙肝大三阳，如果表面抗原、E抗体和核心抗体为阳性，则为乙肝小三阳。乙肝大三阳和乙肝小三阳都代表体内有乙肝病毒，前者传染性较强，后者几乎没有传染性。

乙肝五项检查是用于确诊乙肝的一种检查手段，在乙肝五项检查时，一些人会被查出乙肝大三阳，另外一些人则被查出乙肝小三阳，许多人对乙肝大三阳与小三阳并不十分了解，从而导致了对病情产生错误的判断。那么，什么叫乙肝大三阳小三阳呢？
　　一、什么叫乙肝大三阳小三阳
　　在乙肝五项检查中，包括乙肝表面抗原、乙肝表面抗体以及E抗原、E抗体和核心抗体的检测，如果表面抗原、E抗原、核心抗体为阳性，说明患者体内有乙肝病毒，而且目前病毒处于复制状态，这就是乙肝大三阳。
　　乙肝大三阳有很强的传染性，可通过血液、性生活及母婴传播，患者应做好隔离工作。如果检测结果表明乙肝表面抗原、E抗体和核心抗体为阳性，也说明患者体内有乙肝病毒，但此时病毒的复制已经得到了抑制，这种情况就是乙肝小三阳，而乙肝小三阳的传染性是比较低的。
　　二、乙肝大三阳和乙肝小三阳的症状
　　1.乙肝大三阳的症状是什么
　　乙肝大三阳说明有相关的乙肝病毒在人体内复制，同时人的肝细胞会受到损伤。而具体受到损伤的程度和人身体所出现的症状表现的轻重有着密切的关系。轻者通常会存在着浑身无力以及厌油等症状。情况严重者则容易出现食欲不振以及黄疸等症状。同时患者体内的胆红素以及球蛋白会出现反复或持续的升高，部分病人身体可能会存在溶血性贫血以及肾小球肾炎等并发症。
　　2.乙肝小三阳的症状是什么
　　在乙肝小三阳出现之初，因为人体内的病毒含量还不是很高，所以刚开始的时候症状不会特别明显。之后随着病情的加重，病人身体往往会存在着明显的右上腹部不适感以及食欲衰退和体重减轻等症状。同时还会存在着精神系统异常的症状，比如记忆困难等。部分病人的身体还会存在关节疼痛以及皮肤瘙痒的感觉。

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乙肝患者尿酸升高是阿德福韦引起的肾损害吗

要搞清楚治疗乙肝的药物-阿德福韦引起的肾损伤会不会引起尿酸升高，首先要从尿酸的代谢说起。

尿酸从哪里来?

尿酸是体内嘌呤物质代谢后生成的产物。尿酸的产生分为内源性和外源性两类。内源性尿酸是我们体内细胞新陈代谢的产物。我们体内细胞中的遗传物质DNA(脱氧核糖核酸)和RNA(核糖核酸)是由几百万或几千万个核酸组成的。

随着细胞代谢，这些核酸分解后的产物就是嘌呤。大约80%的尿酸属于内源性嘌呤代谢产生的。外源性尿酸来自于食物。摄入富含嘌呤的食物，如海鲜和动物内脏等，代谢后即产生嘌呤，最终生成尿酸。

尿酸到哪里去?

尿酸对人类健康毫无利用价值，被视为人体代谢后产生的“垃圾”。这些“垃圾”最终应被排出体外。

别看尿酸属于人体的“垃圾”，但要把它从体内排泄掉，还要有几分周折。大约100%的尿酸通过肾脏，经肾小球滤过到尿液中。但到了肾小管，98%～100%的尿酸又被重吸收入血液。然后，又有大约50%的尿酸又被肾小管细胞中的一些转运蛋白分泌到肾小管中，但又有40%的尿酸被肾小管再次重吸收回来。几经周折，终于有8%～12%的尿酸从肾脏排出。最终，体内的尿酸2/3从肾脏排出，1/3从肠道排出。

尿酸升高就是肾脏有病吗?

有人可能会想：既然2/3的尿酸通过肾脏排出，那么尿酸升高是不是就说明肾脏有病了呢?实际上，血清尿酸增高最常见的原因是体内嘌呤代谢紊乱，摄入含嘌呤的食物过多，或体内嘌呤产生过多，导致血清尿酸增加。最初仅表现为无症状的高尿酸血症，日久天长，尿酸在体内堆积，沉积在关节、肾脏，即可引起痛风性关节炎和痛风性肾病。

引起尿酸升高的原因还有很多。如：性溶血性贫血、横纹肌溶解、红细胞增多症、心肌梗塞、吸烟等，肿瘤化疗期间尿酸也可能增加。一些肾脏疾病也会引起尿酸升高，如：IgA肾病、造影剂肾病、肾移植术后等。

肾脏有病尿酸就会升高吗?

尿酸的检测通常属于肾功能的一项指标。那么，肾脏有病是不是尿酸都会升高呢?其实不然。肾脏有病时血清尿酸的变化要看肾脏的病患在什么部位。如果肾脏的病变在肾小球，肾小球对尿酸的滤过减少，则血中的尿酸就会增多。如果是肾小管负责分泌尿酸的转运蛋白受到损害，尿酸也可能升高。

另外，肾结石阻碍了尿液的排出也可能引起尿酸升高。但是，肾脏疾病引起的血清尿酸升高常常发生在严重肾病或肾病的晚期，同时伴有肾脏损害的其他化验检查异常，绝不可能表现为单项血清尿酸升高。

肾脏有病会引起尿酸降低吗?

肾脏有病也会引起尿酸降低。如果肾小管重吸收功能受到损害，肾小管不能将肾小球滤过和肾小管分泌到管腔中的尿酸重吸收回来，则表现为血清尿酸的降低。治疗慢性乙型肝炎的阿德福韦和替诺福韦就有可能损伤肾小管的重吸收功能，主要表现为血清肌酐升高和血磷降低。

血磷降低就是肾小管重吸收功能的主要表现之一。在肾小管重吸收的物质还有很多，如：钾、钙、葡萄糖、尿酸、小分子蛋白等。阿德福韦和替诺福韦引起的肾小管损害发展到严重程度时，还会表现为血钙降低、血钾降低、血清尿酸降低，而尿中的葡萄糖和小分子蛋白等排出增加，这就是“范可尼综合征”。

因此，服用阿德福韦和替诺福韦期间应注意监测血清肌酐和血磷，发现异常后在医生的指导下调整药物剂量或改变治疗方案。

乙肝孕妇服用恩替卡韦对胎儿有没有影响

许多准妈妈在怀孕期间都特别担心药物对胎儿产生影响。但实际上可以导致胎儿出生缺陷的药物只占少数(约2%～3%)，大部分药物对胎儿没有明显影响，而且服药对胎儿的影响与胎儿在子宫内暴露药物的时间相关。

在2015年以前，美国食品和药品管理局(FDA)对上市的药物都要进行妊娠期安全程度的分级。根据药物在妊娠期间的安全程度把药物分为5级：

A级：动物实验和临床观察未发现对胎儿有损害;

B级：动物实验证实对胚胎没有危害，但临床研究未能证实或无临床验证资料;

C级：仅在动物实验证实对胚胎有致畸或杀胚胎作用，但人类缺乏研究资料证实;

D级：临床有资料证实对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再用;

X级：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用。

但只有0.7%的药物被归为A级，一些动物试验中无妊娠和胚胎毒性的新药被归为B级，而大多数药物都被归为C级。但是，美国FDA也同时指出：医生、孕产妇及其家属往往过高地估计药物在妊娠期间对胎儿的危害性。动物试验的结果不等于人类就具有相同的结果，而且动物试验应用药物的剂量往往是药物上市后推荐药物剂量的几十倍或上百倍。

因此，妊娠C级药物并不意味着不能在妊娠妇女中使用，如果这种药物对妊娠妇女的益处大于风险则可以使用。例如：治疗流感的奥司他韦被美国FDA归为妊娠期安全程度C级的药物，但在治疗妊娠期流感时，又成为美国FDA推荐的妊娠期可以使用的药物。

近年来，对药物妊娠期安全程度的分级已经出现越来越多的争议，认为把药物归类为妊娠安全B级或C级有可能不准确，且对医生和病人产生误导。因此，2015年6月以后美国FDA不再对新上市的药物进行妊娠期安全程度分级，只是把动物或人类妊娠用药试验的结果或数据写在药品说明书中供医生参考。

恩替卡韦在上市时被美国FDA归为妊娠期安全程度C级的药物，不建议在妊娠期使用。实际上，这些药物在动物试验时都使用了超过人类应用最大剂量的几十倍。在正常剂量下可能影响甚微。从目前的资料看来，尚无恩替卡韦对胎儿有影响的临床证据。

什么叫“乙肝治愈”

许多疾病在医学是上不可能或者是很难完全治愈的，乙型肝炎就是这样一种疾病。因此，医学上就出现了一个词：临床治愈(Clinical cure)。

在上个世纪，还没有乙型肝炎抗病毒药物的时候，对于因乙型肝炎而住院的患者，只要临床症状消失，肝功能恢复正常，在出院的病历首页上我们医生就会在“临床治愈”的选项上打个“√”。这例病人就算“临床治愈”了，不管他体内的病毒是否消失。

现在，随着干扰素及核苷(酸)类药物的广泛应用，乙肝病毒终于可以在药物的抑制下无法猖狂复制，甚至还可能从血液中消失。在这种情况下，如何定义乙型肝炎的治愈呢?

我国2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》定义：乙型肝炎的临床治愈是指“持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转、ALT正常、肝组织学病变轻微或无病变。”这种临床治愈比上个世纪的临床治愈更进了一步，不仅要求肝功能恢复正常，而且还要求持续的HBV DNA检测不到。

近年来，国际上一些专家提出了乙型肝炎病毒感染治愈的一些新概念：完全治愈、功能性治愈和部分治愈。

①完全治愈(Complete sterilizing cure或Absolute cure)：是指患者在治疗后HBsAg检测不到，HBV DNA清除，包括cccDNA及整合DNA的清除。

但是，就目前现有治疗手段而言，HBV感染完全治愈尚是一个很难完成的任务。有研究显示，HBsAg消失10年后，约14%的患者肝脏中仍可检测出cccDNA。因此，可以解释一些HBsAg阴性、抗HBs阴性或阳性、抗HBc阳性的者(既往感染过乙型肝炎病毒者)在使用抗肿瘤药物和免疫抑制剂治疗时发生的乙型肝炎再激活现象。

②功能性治愈(Functional cure)：是指有限疗程停药后HBsAg消失，伴或不伴HBsAg血清学转换，血清中HBVDNA检测不到。

这种乙型肝炎病毒感染的功能性治愈和我国2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》定义的乙型肝炎临床治愈是一致的。研究显示，经干扰素类药物或核苷(酸)类药物治疗后获得HBsAg消失或血清学转换的乙肝患者停药后疾病复发的风险低，肝细胞癌发生的风险显著降低。而且，HBsAg消失或血清学转换发生早的患者预后更好。

尽管目前的药物治疗可以达到这种乙型肝炎病毒感染“功能性治愈”的比例都没有超过10%，但近几年各国指南都把这种“功能性治愈”作为一种最满意的乙型肝炎治疗目标。经过医生和病人的共同努力，确有一些病人达到了这一目标。

近些年来科学家们努力研制的一些新药，也是希望帮助乙型肝炎病毒感染者达到这一目标的。

③部分治愈(Partial cure)：是指停药后血清HBV DNA持续检测不到，但血清HBsAg仍可检出。

这种“部分治愈”就是属于那些经过治疗后达到HBeAg血清学转换和持续HBV DNA检测不到几年以上，但HBsAg没有被清除，停药后没有复发的那些患者，这也是抗病毒治疗的目标之一。

病毒高复制的乙肝女性能否先降病毒再怀孕

一些免疫耐受期肝功能正常的乙肝病毒携带女性因为发现自己HBV DNA水平较高，害怕乙肝母婴阻断失败，于是在孕前就开始服用抗病毒药物治疗，试图把HBV DNA降到“正常”，然后再停药怀孕。但是，她们失败了。尽管服药时HBV DNA下降到<500拷贝/毫升，但停药后HBV DNA立即反弹，反复多次，造成耐药，甚至导致肝功能异常。也有些人选择了使用干扰素治疗，但往往以失败告终。这是为什么呢?

在肝功能正常的情况下，机体的免疫系统对乙肝病毒常常处于“免疫耐受”状态，机体的免疫系统不能“认识”病毒，常常与病毒“和平共处”。在这个时候，肝脏损伤很轻微，不影响妊娠。而此时应用抗病毒药物，尽管可以使病毒暂时停止复制，但很难使机体免疫系统发生清除病毒的免疫反应，停药后病毒则会再度疯狂复制，因此常常疗效欠佳，而且不能停药。

不仅如此，病毒长期与药物接触，常常会“想”出变异的办法抵抗药物对它们的攻击，造成耐药，使以后需要治疗时药物选择更加困难。更重要的是，在不能停药的情况下怀孕，增加了胎儿在母亲子宫内与药物暴露所造成的风险。

因此，免疫耐受期肝功能正常的乙肝病毒携带者不是我国《慢性乙型肝炎防治指南》中所推荐的抗病毒治疗适应证，肝功能正常的乙肝病毒携带女性不用治疗，可以生育，孕前不要盲目治疗;在孕期监测肝功能和HBV DNA，如果孕期HBV DNA >106 IU/ml，母婴传播的风险较大，可在妊娠28±4周选择拉米夫定、替比夫定或替诺福韦抗病毒治疗，产后1～3个月内酌情停药。

乙肝妈妈生的宝宝是否都要打乙肝免疫球蛋白

乙肝病毒感染的母亲所生后代，单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8%。如果同时使用了乙肝免疫球蛋白，即采用目前推荐的主动+被动联合免疫方法，母婴传播的阻断率可明显提高，达到95%以上。

但是，世界卫生组织认为，对于e抗原阴性的乙肝病毒感染母亲单独接种乙肝疫苗的免疫效果已经很好，联合乙肝免疫球蛋白并没有明显增加疫苗的免疫效果，如果考虑成本或乙肝免疫球蛋白所带来的安全问题，不一定都要联合使用乙肝免疫球蛋白。因此在有些国家和地区，对e抗对e抗原和HBV DNA均阴性的乙肝妈妈所生后代只接种乙肝疫苗，而不使用乙肝免疫球蛋白。

近年来，我国疾控中心对广西及江苏两省中一共884例乙肝“小三阳”妈妈所生宝宝进行了一项研究。这些母亲所生的宝宝出生后被分为两组：一组只接种乙肝疫苗，另一组使用乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白联合免疫。

结果：两组母亲所生的后代在出生7个月后，乙肝母婴阻断失败率分别为0.1%和0;表面抗体阳性率分别为97.7%和98.5%。两组的阻断失败率和免疫成功率均无明显差异。说明乙肝“小三阳”妈妈(尤其是低病毒复制者)，所生后代完全可以不注射乙肝免疫球蛋白。

多大剂量?

近年来，我国政府免费为乙肝病毒感染的母亲所生后代实施被动免疫，即乙肝妈妈所生后代均免费注射乙肝免疫球蛋白100 IU。但有些乙肝妈妈不放心，来信问我：是不是打200 IU的乙肝免疫球蛋白更好?

曾有研究显示，新生儿乙肝免疫球蛋白的剂量是根据新生儿出生体重来计算的，一般的使用剂量为0.2～0.5 ml/kg，每毫升的乙肝免疫球蛋白大约为145 IU。这样算起来，一个出生体重为3 kg的婴儿使用的乙肝免疫球蛋白剂量大约为87～217.5 IU。

后来为了简便，大部分研究中新生儿使用的乙肝免疫球蛋白剂量为100 IU或200 IU。我国的《慢性乙型肝炎防治指南》中推荐“剂量应≥100 IU”。从理论上讲，用200 IU剂量的乙肝免疫球蛋白所产生的保护效果更好一些。

但我国“十一五”重大专项阻断乙型肝炎病毒母婴传播课题组的研究表明，新生儿出生后使用100 IU或200 IU的乙肝免疫球蛋白，其母婴阻断率和表面抗体阳性率是没有差别的。所以，乙肝妈妈所生后代可以放心享受国家给予的免费优惠，注射100 IU的乙肝免疫球蛋白。

　打几针?

有些医生推荐乙肝妈妈所生后代在出生时注射一针乙肝免疫球蛋白后，再于出生1个月内注射第二针乙肝免疫球蛋白。更有甚者还推荐宝宝注射第三次或第四次乙肝免疫球蛋白。那么，乙肝妈妈所生宝宝出生后到底应该打几次乙肝免疫球蛋白呢?

在以往的很多研究中，乙肝免疫球蛋白只在出生时使用1次，但也有报道使用多次，如在出生时和2周龄，或在出生时和2月龄时使用2次乙肝免疫球蛋白。但有研究显示出生后多次使用乙肝免疫球蛋白与只在出生时使用1次的免疫效果比较，无明显差异。

而且有研究显示，乙肝免疫球蛋白在注射后一般15～30分钟即开始发挥作用，其血浓度一般在注射后3～7天达到高峰，其半衰期一般可维持17.5～25天，对新生儿的有效保护作用可维持42～63天，4个月后基本清除。而大多数新生儿在接种第二针疫苗后即已经产生了具有保护作用的乙肝抗体。

因此，2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》和《乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南(第1版)》均推荐乙肝妈妈所生后代只在出生时注射1次乙肝免疫球蛋白，无须使用第2次乙肝免疫球蛋白。