乙肝合并其他病毒性肝炎时如何治疗

2020-07-14

乙肝合并其他病毒性肝炎也是比较常见的情况,这时候一定要积极的进行治疗。首先要针对乙肝病毒情况使用抗病毒的药物控制体内的病毒水平。其次要根据其他病毒性肝炎的具体情况进行相应的治疗。治疗的同时还要进行保肝护肝的治疗。

很多乙肝患者可能会出现感染到其他病毒性肝炎的情况,一定要进行详细的检查,然后进行针对性的治疗。治疗主要包括两个方面,一个是针对乙肝病毒的治疗,一个是针对其他病毒感染的治疗。那么,乙肝合并其他病毒性肝炎时如何治疗?
  1、进行抗乙肝病毒的治疗
  乙肝合并其他病毒性肝炎的时候,一定要积极的进行治疗,首先要针对自身的乙肝情况来进行控制。一般来说是使用抗病毒的药物进行针对性的治疗,控制体内的病毒活跃程度,减少病毒的复制水平。另外还有及时的进行保肝护肝的治疗,减少病毒对肝脏的损伤,避免病情恶化,出现肝纤维化甚至是肝硬化等情况。当然具体的抵抗乙肝病毒的措施还要根据体内乙肝病毒的情况来看。
  2、进行其他病毒肝炎的治疗
  乙肝病毒得到控制的时候,就要再根据合并的病毒性肝炎的具体情况来进行具体的治疗。如果乙肝合并的是丙肝,我们都知道丙肝病毒是能够治愈的,所以一定要进行有效的治疗,彻底根除丙肝病毒对身体的困扰,可以选择使用干扰素或者是利巴韦林等药物进行治疗。如果乙肝合并的是甲肝,而甲肝是一种自限性的肝病。所以一般来说甲肝是不需要治疗的,只要针对乙肝病毒的情况进行有效的治疗就可以了。乙肝合并其他病毒性肝炎时,可能是由于感染导致的,这时候还要根据具体的情况进行抗感染的治疗。当然在治疗期间一定要注意戒酒,保持良好的饮食习惯,增强身体的抵抗力,能够有效的促进治疗的效果,减少病毒的危害。
  通过上面的分析,我们了解到乙肝合并其他病毒性肝炎是一定要根据具体的情况来进行治疗,在进行抗病毒的同时,还要进行保肝的治疗,这样才能够有效的减少对肝脏的损害。



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影响干扰素治疗慢性乙型肝炎的因素有哪些

许多因素与干扰素治疗慢性乙型肝炎的疗效有关。我国的《慢性乙型肝炎防治指南》中指出:“有下列因素者常可取得较好的疗效:

①治疗前ALT水平较高;②HBV DNA<2′108 拷贝/ml;(<4′107 IU/mL);③女性;④病程短;⑤非母婴传播;⑥肝组织炎症坏死较重,纤维化程度轻;⑦对治疗的依从性好;⑧无HCV、HDV或人类免疫缺陷病毒(HIV)合并感染;⑨HBV基因A型;⑩治疗12或24周时,血清HBV DNA不能检出。

其中治疗前ALT、HBV DNA水平和HBV基因型,是预测疗效的重要因素。有研究结果表明,在聚乙二醇干扰素α-2a治疗过程中,定量检测HBsAg水平或HBeAg水平对治疗应答有较好的预测价值。

在用干扰素治疗前,可以估计一下自己有利于疗效的因素多,还是不利于疗效的因素多。如果不利于疗效的因素较多,预测一下干扰素的疗效,再决定是否选择干扰素治疗。

在这些因素中,尽管年龄、性别、感染方式、病毒水平和病毒基因型等因素是无法改变的,但有一些因素是可以人为改善的。我们可以采取尽早治疗、不饮酒、增加治疗的依从性、预防重叠感染其他病毒和脂肪肝等积极措施改善干扰素治疗慢性乙肝的预后。

另外,在干扰素治疗期间观察HBV DNA、HBsAg和HBeAg水平变化可以预测干扰素的疗效。在治疗3~6个月时,HBV DNA下降至检测不到的水平,HBsAg和HBeAg水平逐渐下降者疗效较好。

如何看待乙肝病毒耐药检测

近年来,随着核苷(酸)类抗乙肝病毒药物的研究进展,核苷(酸)类似物已经成为目前临床治疗慢性乙型肝炎的主要措施。但是这些药物都有一个“通病”,就是疗程漫长,不能轻易停药,停药后易复发,还可能发生病毒变异导致耐药产生。为了检测病人体内病毒的耐药情况,医生们常常要给病人进行病毒耐药的检测。

病毒变异是有一个过程的。在药物的作用下,患者体内的变异病毒株由少到多,从劣势逐渐占了优势。在这种情况下,患者体内首先出现HBV DNA的反弹。一般如果连续两次以上检测,HBV DNA水平从治疗后的最低点上升了一个对数级(例如:从1×103拷贝/毫升上升到1×104拷贝/毫升)就应该考虑有可能产生了病毒变异。

但是,耐药病毒的检测并不那么简单。目前大多数医院使用的耐药病毒检测方法被称为“直接PCR测序法”,这种方法的敏感性很差,只有当病毒变异量达到20%以上时才能被检测出来。变异病毒较少的情况下,常常检测不出耐药的病毒。

根据实验室医生的经验,一般病人的HBV DNA反弹到1×104拷贝/ ml以上,这种“直接PCR测序法”检测才有可能检测得到病毒变异的情况;当HBV DNA反弹到1×105拷贝/ ml以上,检测才能准确。因此,病人小王的HBV DNA刚刚反弹到7.18×103拷贝/ml,此时未检测到耐药病毒并不代表他体内的病毒没有发生耐药。

我还碰到一些医生在病人的HBV DNA<500拷贝/ml时为病人进行病毒耐药的检测,这时检测根本不可能检测到耐药病毒,一次耐药检测费用往往在400元左右,这样的检测纯粹是浪费病人的钱和国家的资源。

抗病毒药物治疗期间,达到病毒完全应答(即:HBV DNA下降到检测不到的水平)需要有两个条件:一是病毒没有对这种药物产生抗药性,二是这种药物有足够控制病毒复制的强度。阿德福韦的抗病毒作用较弱,治疗一年有至少一半的患者HBV DNA仍可以检测得到。

但这时,由于治疗时间较短,病毒并不一定发生了耐药,而是药物对病毒的抑制强度较弱,还没有完全抑制病毒的复制。也有可能出现了少量的耐药病毒,但耐药的变异病毒量很少,还没有达到可以用“直接PCR测序法”检测出来的水平。

因此,一般在治疗6个月后,如果药物对病毒的抑制效果不好,医生就可以对病人的治疗方案做出调整,不一定非要等到检测出病毒耐药后再调整治疗方案。

儿童慢性乙型肝炎如何治疗

儿童慢性乙肝病毒感染通常属于免疫耐受期,绝大多数肝功能正常,无明显症状,肝脏组织学损害极小,肝病进展的风险也很低,而且治疗效果差且长期治疗存在耐药的风险,因此大多不主张过早开始治疗。

但是,少数儿童,尤其是有乙肝肝硬化和肝癌家族史者,可能较早地出现肝功能异常,肝病进展,甚至发展成肝硬化。这种情况还是需要及时治疗的。

以往,干扰素、拉米夫定和阿德福韦在儿童中获得了一些安全性和有效性的数据,证明其疗效和安全性与成人相似。但不建议1岁以内的婴儿使用干扰素治疗;而拉米夫定长期应用容易耐药。

最近,美国食品药品管理局已经批准替诺福韦用于12岁以上的青少年,恩替卡韦用于2岁以上的儿童。因此,世界卫生组织推荐2岁以上需要治疗的儿童慢性乙型肝炎使用恩替卡韦治疗。

12岁以上的青少年体重在35 kg以上者,替诺福韦的用量与成人一样,为每日300 mg。2岁以上的儿童体重在30 kg以上者,恩替卡韦的用量与成人一样,为每天0.5mg。

在国外,恩替卡韦口服液已经上市,10 ml的剂量为0.5 mg。而我国还没有恩替卡韦口服液,只能用成人服用的片剂。

改用替诺福韦多久可以怀孕

今天,一位女性乙肝病人来信说,自己已经服用核苷(酸)类药物抗病毒药物多年,开始用拉米夫定,两年后耐药。以后一直服用拉米夫定+阿德福韦联合治疗至今,保持HBV DNA检测不到,肝功能正常,但仍是“大三阳”。最近希望生育,医生建议她改用替诺福韦半年后再生育。她问这个建议是否正确?

我认为,医生对这位乙肝女孩的建议基本正确。由于这位女孩既往已经对拉米夫定耐药,所以,她在怀孕时不能再选择拉米夫定或与拉米夫定的相同耐药位点的替比夫定,只能选择与这两种药物无交叉耐药性的替诺福韦怀孕才比较安全。

但我曾经碰到许多病人问我一个问题:正在服用恩替卡韦或阿德福韦治疗的女性改用妊娠期比较安全的拉米夫定、替比夫定或替诺福韦治疗后多久才能怀孕?许多医生像今天这位乙肝女孩来信中说的那样,常常告诉病人改变治疗后半年才能够怀孕,说是药物在体内的“毒素”得需要半年的“排泄”。这种说法有依据吗?

大家可以看看自己手里的药品说明书。恩替卡韦的半衰期约为24小时,阿德福韦的半衰期的中位数为7.22小时(4.72~10.70小时)。药物一般经过5个半衰期就基本从体内排泄干净,所以需要每天服药,不能间断。如果这些药物在体内的作用可维持半年之久,为何不半年吃1片药呢?

另外,恩替卡韦和阿德福韦也很安全,不良反应很小,到目前为止,没有发现恩替卡韦或阿德福韦导致不孕不育或女性排卵异常的证据。所以,服用恩替卡韦或阿德福韦的女性在准备怀孕当月更换为拉米夫定、替比夫定或替诺福韦即可,“提前半年以上才可怀孕”的说法没有依据。

我国2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》中指出:对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者,“若应用的是妊娠B级药物(替比夫定或替诺福韦)或拉米夫定,在充分沟通、权衡利弊的情况下,可继续治疗;若应用的是恩替卡韦或阿德福韦,在充分沟通、权衡利弊的情况下,需换用替诺福韦或替比夫定继续治疗,可以继续妊娠。”从指南的建议中可以看出,甚至服用恩替卡韦或阿德福韦治疗期间意外怀孕的,换用替诺福韦或替比夫定后仍然可以继续怀孕。

所以,服用恩替卡韦或阿德福韦治疗的乙肝女性如何希望怀孕,换药后当月即可怀孕,不用等待半年后再怀孕。但是,肝功能异常刚刚开始使用替诺福韦或替比夫定治疗的女孩,不能马上怀孕,应该在HBV DNA下降,且肝功能恢复正常后再怀孕。而肝功能恢复正常的时间一般需要3~6个月。

乙肝患者要治疗也要减肥

乙肝患者在抗病毒治疗的同时也要注意控制体重。这是韩国一项有关替诺福韦治疗乙型肝炎肝硬化的研究。在这项研究中,作者发现肥胖的患者(高体重指数)是影响替诺福韦疗效的重要原因。因此,作者鼓励患者在服用替诺福韦治疗乙肝的同时,调整生活方式,减肥,降低体重指数。

为此,作者进行了长达3年的观察。3年后,作者发现这些患者的肝脏弹性指标明显好转,从3年前的14.7 kPa降低到8.7 kPa,脂肪受控衰减指数和体重指数也明显降低。说明乙肝患者边治疗边控制体重更有利于肝脏纤维化的改善。

这个研究结果我也有相同的感受。在几年前,我对阿德福韦临床试验中的病例进行总结,想找一下影响阿德福韦疗效的相关因素。在总结患者体重指数和体重对疗效影响时,我发现阿德福韦治疗2年仍无应答的患者中53%的患者体重指数>25%,80%的患者体重≥70kg。所以,我认定肥胖和超重会影响阿德福韦的疗效,因此在后来的临床治疗中,我对肥胖和超重的患者很少推荐使用阿德福韦,建议使用恩替卡韦。

但恩替卡韦治疗的患者如果不注意控制体重,也会影响肝病的恢复。我们一项长达10年恩替卡韦的临床试验中,有一位患者非常典型。他加入我们科研的时候还是个学生,又瘦又小,由妈妈带来参加恩替卡韦临床试验。治疗初期的效果很好,HBV DNA阴转,肝功能恢复,几年后达到了e抗原血清转换,成为乙肝“小三阳”,肝纤维化也明显改善。

但他毕业后,参加了工作,被分配到一个经常需要应酬的岗位,常常在外就餐,体重突飞猛进地长了起来。一次随访时我们发现,他的转氨酶升高到300多,但乙肝病毒的指标并没有恶化。为了找到引起这位患者肝病加重的原因,我们为他做了肝穿刺检查,结果发现他的肝细胞内布满脂肪,脂肪含量高达50%以上,严重的脂肪肝不仅使他的肝功能升高,而且导致了他的肝脏明显纤维化。

我也有一些患者在治疗中减肥,改善疗效的例子。一位患者最初因抗病毒效果不好,不得不受用拉米夫定+阿德福韦联合治疗。尽管HBV DNA受到抑制,但肝功能改善并不明显,表面抗原和e抗原也一直坚挺不降。B超发现患者有中度以上的脂肪肝。我鼓励患者控制饮食,增加运动,减轻体重。患者的依从性很好,坚持治疗和锻炼。经过10年多的治疗,目前患者脂肪肝完全消失。

不仅如此,患者已发生e抗原血清转换,表面抗原也逐渐下降,今年复查的时候,表面抗原已降低到几乎检测不出,很快就要完全消失了。他对他的治疗也越来越有信心。

以上例子都说明:脂肪肝也是导致肝纤维化的重要原因,乙肝患者在治疗过程中注意减肥,控制体重,可明显改善疗效,减轻肝纤维化。

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