乙肝合并其他病毒性肝炎时如何治疗

2020-07-14

乙肝是因为感染乙型肝炎病毒而导致的肝脏疾病,而乙肝发病期间肝脏也可能会被其他的病毒所侵犯,而出现乙肝合并其他病毒性肝炎的情况。这时应该用药物来进行抗病毒感染治疗,需要注射干扰素保护肝脏,也需要服用消炎药物来控制感染。

肝脏被乙肝病毒感染以后,也可能会出现其他的病毒感染,如果出现乙肝合并其它病毒性肝炎时,对于肝脏的损伤会更加严重,因此需要积极的治疗,那乙肝合并其他病毒性肝炎时如何治疗呢?这个问题在下面内容中可以了解一下。
  一、抗病毒治疗
  乙肝合并其他病毒性肝炎时,需要积极地采用联合抗病毒治疗,多数抗病毒药物都是口服药物,都可以有效地抑制可能会侵犯肝脏的包括乙肝在内的病毒。所以如果乙肝合并其他病毒性肝炎时,可以服用这些药物进行抗病毒治疗,但是服药期间一定要密切观察患者的身体状态,因为长期服用这些药物可能会使病毒产生耐药性,病毒出现急剧性爆发。进行密切观察可以及时发现耐药性的情况,以便采取应对措施。
  二、注射干扰素
  干扰素大多是注射用药能够更好地起到抗病毒作用,并且能够一定程度上保护肝脏细胞,预防肝脏损伤严重。所以当出现乙肝和并其它病毒肝炎进行治疗时,应该注射干扰素来保护肝脏。因为干扰素使用过程中可能会出现发热,头痛等类似于感冒的副作用症状,因此在使用干扰素的同时需要注意体温情况,如果出现高烧情况时,应该使用解热镇痛的药物。
  三、消炎药物
  乙肝和其他的病毒感染都会造成肝脏出现炎症反应,有的因为乙肝的长期损坏可能会使患者出现慢性肝炎,导致出现严重的肝脏损伤,甚至会形成肝衰竭,因此在治疗过程中需要使用消炎药物来缓解乙肝和其他病毒感染而导致的肝脏炎症。



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改用替诺福韦多久可以怀孕

今天,一位女性乙肝病人来信说,自己已经服用核苷(酸)类药物抗病毒药物多年,开始用拉米夫定,两年后耐药。以后一直服用拉米夫定+阿德福韦联合治疗至今,保持HBV DNA检测不到,肝功能正常,但仍是“大三阳”。最近希望生育,医生建议她改用替诺福韦半年后再生育。她问这个建议是否正确?

我认为,医生对这位乙肝女孩的建议基本正确。由于这位女孩既往已经对拉米夫定耐药,所以,她在怀孕时不能再选择拉米夫定或与拉米夫定的相同耐药位点的替比夫定,只能选择与这两种药物无交叉耐药性的替诺福韦怀孕才比较安全。

但我曾经碰到许多病人问我一个问题:正在服用恩替卡韦或阿德福韦治疗的女性改用妊娠期比较安全的拉米夫定、替比夫定或替诺福韦治疗后多久才能怀孕?许多医生像今天这位乙肝女孩来信中说的那样,常常告诉病人改变治疗后半年才能够怀孕,说是药物在体内的“毒素”得需要半年的“排泄”。这种说法有依据吗?

大家可以看看自己手里的药品说明书。恩替卡韦的半衰期约为24小时,阿德福韦的半衰期的中位数为7.22小时(4.72~10.70小时)。药物一般经过5个半衰期就基本从体内排泄干净,所以需要每天服药,不能间断。如果这些药物在体内的作用可维持半年之久,为何不半年吃1片药呢?

另外,恩替卡韦和阿德福韦也很安全,不良反应很小,到目前为止,没有发现恩替卡韦或阿德福韦导致不孕不育或女性排卵异常的证据。所以,服用恩替卡韦或阿德福韦的女性在准备怀孕当月更换为拉米夫定、替比夫定或替诺福韦即可,“提前半年以上才可怀孕”的说法没有依据。

我国2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》中指出:对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者,“若应用的是妊娠B级药物(替比夫定或替诺福韦)或拉米夫定,在充分沟通、权衡利弊的情况下,可继续治疗;若应用的是恩替卡韦或阿德福韦,在充分沟通、权衡利弊的情况下,需换用替诺福韦或替比夫定继续治疗,可以继续妊娠。”从指南的建议中可以看出,甚至服用恩替卡韦或阿德福韦治疗期间意外怀孕的,换用替诺福韦或替比夫定后仍然可以继续怀孕。

所以,服用恩替卡韦或阿德福韦治疗的乙肝女性如何希望怀孕,换药后当月即可怀孕,不用等待半年后再怀孕。但是,肝功能异常刚刚开始使用替诺福韦或替比夫定治疗的女孩,不能马上怀孕,应该在HBV DNA下降,且肝功能恢复正常后再怀孕。而肝功能恢复正常的时间一般需要3~6个月。

导致非活动期小三阳肝病再活动的原因有哪些

我们可以把非活动期比喻成为乙肝病毒的“冬眠期”。因为此时的病毒并没有被清除,而是受到免疫功能的抑制暂时缩了头,不敢轻举妄动了。但是它们并不甘心失败,只要遇到时机,就会“东山再起”,再度发动“战争”,进入第四期——“再活动期”。在此期,乙肝病毒发生了一些小小的变化,e抗原可以为阳性或仍为阴性,但病毒却开始复制,肝脏内免疫战争再起,肝功能也随之出现异常。

导致非活动期乙肝小三阳感染者肝病再活动的原因很多。首先是年龄因素。随着年龄的增长,免疫系统的监督和清除能力减弱,稍有疏忽,病毒就有可能抬头。所以,乙肝病毒的再活动大多发生在40岁以上的人群中。

另外,饮酒、药物损伤、紧张与劳累、工作压力、慢性疾病、恶性肿瘤、使用免疫抑制剂或抗肿瘤药物等因素都可能降低免疫系统对乙肝病毒的抑制作用,导致乙肝病毒乘虚再起。怀孕也是导致免疫系统发生变化的原因之一。

非活动期乙肝小三阳的准妈妈在怀孕后体内的内分泌和免疫系统都会发生很大的变化。首先,准妈妈在孕期会自动降低免疫防护“级别”,来容忍和保护自来父亲体内的基因和抗原物质不受清除。这一现象被称为孕期的“免疫容忍”状态。这种“免疫容忍”状态有可能被乙肝病毒“利用”,趁机开始活动。

另外,在孕期母体的肾上腺激素水平升高,内分泌也发生了很大的变化,再加上孕期母亲的肝脏负担增加,这些因素都有可能成为乙肝病毒再活动的可乘之机。2015年,我和妇产科的医生曾对我们医院的23例非活动期乙肝小三阳孕妈妈的临床情况进行了分析:95.7%患者从孕早期即发现HBV DNA反弹;随着HBV DNA反弹,68.6%的患者出现ALT异常,但ALT的峰值主要发生在怀孕的中-晚期和产后。23例患者中有9例患者(39.1%)ALT升高到正常值上限的2倍以上,其中5例在孕期住院治疗,1例在产后住院治疗。

尽管乙肝病毒感染的非活动期乙肝女性怀孕的最佳时期,但仍不可以掉以轻心,在孕期应该注意监测HBV DNA和肝功能,防止肝病再活动。

乙肝治疗时意外怀孕怎么办

许多准妈妈在怀孕期间都特别担心药物对胎儿产生影响,但实际上可以导致胎儿出生缺陷的药物只占少数(约2%~3%),大部分药物对胎儿没有明显影响,而且服药对胎儿的影响与胎儿在子宫内暴露药物的时间相关。

妊娠期间服用恩替卡韦对胎儿有没有影响?

在2015年以前,美国食品和药品管理局(FDA)对上市的药物都要进行妊娠期安全程度的分级。根据药物在妊娠期间的安全程度把药物分为5级:A级:动物实验和临床观察未发现对胎儿有损害;B级:动物实验证实对胚胎没有危害,但临床研究未能证实或无临床验证资料;C级:仅在动物实验证实对胚胎有致畸或杀胚胎作用,但人类缺乏研究资料证实;D级:临床有资料证实对胎儿有危害,但治疗孕妇疾病的疗效肯定,又无代替药物,权衡利弊后再用;X级:证实对胎儿有危害,妊娠期禁用。

但只有0.7%的药物被归为A级,一些动物试验中无妊娠和胚胎毒性的新药被归为B级,而大多数药物都被归为C级。但是,美国FDA也同时指出:医生、孕产妇及其家属往往过高地估计药物在妊娠期间对胎儿的危害性。动物试验的结果不等于人类就具有相同的结果,而且动物试验应用药物的剂量往往是药物上市后推荐药物剂量的几十倍或上百倍。

因此,妊娠C级药物并不意味着不能在妊娠妇女中使用,如果这种药物对妊娠妇女的益处大于风险则可以使用。例如:治疗流感的奥司他韦被美国FDA归为妊娠期安全程度C级的药物,但在治疗妊娠期流感时,又成为美国FDA推荐的妊娠期可以使用的药物。

近年来,对药物妊娠期安全程度的分级已经出现越来越多的争议,认为把药物归类为妊娠安全B级或C级有可能不准确,且对医生和病人产生误导。因此,2015年6月以后美国FDA不再对新上市的药物进行妊娠期安全程度分级,只是把动物或人类妊娠用药试验的结果或数据写在药品说明书中供医生参考。

恩替卡韦在上市时被美国FDA归为妊娠期安全程度C级的药物,不建议在妊娠期使用。实际上,这些药物在动物试验时都使用了超过人类应用最大剂量的几十倍。在正常剂量下可能影响甚微。检索该药上市以来的文献,没有检索到恩替卡韦对妊娠及胎儿有影响的文献,却有应用恩替卡韦治疗妊娠期慢性乙型肝炎的成功报道。抗逆转录病毒药物妊娠用药登记处2017年1月31日发布的总结报告中,已经收集到58例妊娠12周内服用恩替卡韦的报告,2例(3.4%)新生儿异常。从目前的资料看来,目前尚无恩替卡韦对胎儿有影响的临床证据。

妊娠母亲的服药时间与药物对胎儿的影响有何关系?

可能对胎儿产生影响的药物是否会造成胎儿异常,还要看用药的时间。从这位乙肝准妈妈用药时间来看,她的胎儿在子宫内暴露恩替卡韦的时间应该在受精后的3周以内,即使药物是一种对胎儿有肯定影响的药物,由于她停药及时,也就应该属于“全或无”的影响:要么胎儿死亡,要么没有影响。因此,即使恩替卡韦对胎儿有肯定的影响,只要在发现妊娠后及时停药就没有关系;况且她现在已经怀孕8个月,说明恩替卡韦对她的胎儿无影响。

服用恩替卡韦治疗期间意外怀孕怎么办?

我国2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》中建议:若应用恩替卡韦或阿德福韦酯期间意外怀孕,“在充分沟通、权衡利弊的情况下,需换用替诺福韦酯或替比夫定继续治疗,可以继续妊娠。”从指南的建议中我们可以看出,并没有建议服用恩替卡韦期间意外怀孕时一定要中止妊娠。权衡利弊就是要孕妇及其家属全面考虑,不仅要考虑药物对胎儿的影响,还要考虑中止妊娠对将来怀孕可能造成的影响。流产造成生育延迟,而年龄越大生育能力越低,年龄越大胎儿异常的风险也越高。

另外,流产手术和流产药物对身体健康也有一定的影响,尤其是乙肝病毒感染的女性,常常在流产后发生肝功能异常,乙肝活动,肝病进展,这对以后生育的影响就更大了。在国外,只要药物对胎儿的影响不能确定,很少有医生建议孕妇人工流产,一般建议停止可能不安全的药物,继续妊娠,严密监测。

提醒其他乙肝准妈妈若在服用恩替卡韦或阿德福韦治疗期间意外怀孕,不要盲目停药,而应换用其他可以在妊娠期间服用的药物治疗。

乙肝妈妈如何生出健康宝宝

乙肝病毒的母婴传播有三个途径:宫内感染,产时感染,产后感染。宫内感染是指胎儿在母亲体内生长发育过程中受到母亲体内乙肝病毒的感染;产时感染是指母亲在分娩的时候,新生儿吞咽了含有乙肝病毒的母血、羊水、阴道分泌物,或在分娩过程中因子宫收缩促使少量母血渗漏入胎儿血循环引起婴儿感染;产后感染实际上属于HBV感染母亲和孩子的水平传播,主要是通过哺乳和生活中密切接触传播。

国内外大量研究证明,在没有使用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白进行母婴阻断的情况下,产时感染占绝大多数,约为80%~85%,产后感染约10%~15%,宫内感染约5%~10%。因此,产时感染是乙肝母婴传播中最主要的途径。下面是我要向大家介绍的阻断乙肝病毒母婴传播“六步法”。

第一步:孕前或产前的筛查与评估

孕前或产前应全面检测乙肝五项、HBV DNA和肝功能,并请有经验的医生对母婴传播的风险进行评估。例如:e抗原阳性者母婴传播的风险大于e抗原阴性者,HBV DNA高水平者母婴传播的风险大于HBV DNA低水平者。

第二步:孕期监测和避免羊膜腔穿刺

HBV DNA在孕期是有变化的。有研究显示,HBV感染女性在妊娠晚期及产后HBV DNA水平平均增长0.4 log10 copies/ml,25%HBeAg(-)妊娠女性HBV DNA增长>1 log10 copies/ml,妊娠晚期及产后常常发生ALT升高。

对于e抗原阳性和HBV DNA阳性的乙肝妈妈应尽量避免孕期进行羊膜腔穿刺术。因为羊膜腔穿刺可能破坏胎盘屏障,导致胎儿宫内乙肝病毒感染。乙肝妈妈可以通过唐氏筛查、无创DNA检查和孕期胎儿B超检查排除胎儿先天性异常。

必须做羊膜腔穿刺的乙肝妈妈,应在有经验的医生指导下评估风险后决定。如果HBV DNA水平很低,则可以做羊膜腔穿刺;如果HBV DNA较高,则需要权衡利弊,或服用抗病毒药物降低HBV DNA后再进行羊膜腔穿刺。

 第三步:孕期抗病毒干预

对于HBV DNA大于10的6次方的乙肝妈妈,宫内感染的风险较高。在妊娠28±4周开始服用妊娠期比较安全的抗病毒药(替诺福韦、替比夫定或拉米夫定)降低HBV DNA水平,可以有效地降低这部分母亲宫内感染胎儿的风险。孕前或孕期肝功能正常的乙肝妈妈在孩子出生1个月后可以停用抗病毒药物;孕前或孕期肝功能不正常的乙肝妈妈说明已经发展为活动性肝炎,建议产后不要停药,继续在医生指导下治疗。

不过这一步只针对HBV DNA大于10的6次方的乙肝妈妈,而HBV DNA水平较低的乙肝妈妈可以跳过这一步,直接进入下一步。

第四步:新生儿注射乙肝免疫球蛋白

乙肝免疫球蛋白就是乙肝抗体。新生儿出生后12小时内(越快越好)注射一针乙肝免疫球蛋白,100单位(国家免费)或200单位(自费)可以有效地清除分娩时污染到新生儿体内的病毒。不仅如此,这种抗体在体内还能保持2~4个月,可以有效阻止产后母亲与孩子密切接触造成的乙肝病毒水平传播。

 第五步:接种乙肝疫苗

乙肝疫苗可以刺激孩子的免疫系统自己产生抗体。孩子免疫系统自己产生的抗体就不像注射的乙肝免疫球蛋白仅可维持2~4个月了,它可以使孩子获得长期的免疫力。即使抗体消失,在乙肝病毒侵入机体时免疫系统还会产生“回忆”反应,迅速产生抗体来对应。第一针乙肝疫苗一定要在出生后24小时内接种,并且不要与乙肝免疫球蛋白接种到同一部位,以免影响疗效。

出生时打了一针乙肝疫苗并没有做完,乙肝疫苗必须接种3针。新生儿出生后第1个月和第6个月还要接种第2针和第3针乙肝疫苗。不过这两针乙肝疫苗接种的时间要求不必那么严格,晚10天半个月都没有关系,当然按时接种更好。但是不能提前,提前接种反而效果较差。

第六步:检测乙肝抗体

孩子完成3针乙肝疫苗接种后至少一个月,也就是7~12月龄(给抗体一个充分产生的时间)时,为孩子抽血检测乙肝抗体。先看乙肝五项的第一项(乙肝病毒表面抗原),如果是阴性,即为阻断成功;再看第乙肝五项的第二项(乙肝抗体),如果大于10 mIU/ml即为产生了抗体。抗体最好能大于100 mIU/ml,说明孩子的免疫反应,产生的抗体可以保持较长时间。

如果抗体产生的量在10~100 mIU/ml之间,说明孩子对疫苗的反应较差,最好再加强接种1针乙肝疫苗,接种的时间早点或晚点都没有关系。但如果抗体小于10 mIU/ml,即孩子还没有乙肝抗体,仍有感染乙肝病毒的风险。在这种情况下应立即重新按照0-1-6方案接种三针乙肝疫苗。

提前给孩子抽血检测是没有用的。一是因为3针疫苗没有完成,抗体产生不足;二是有可能出生时注射的乙肝免疫球蛋白还没有消失;三是孩子体内还残留母亲分娩时污染过来的乙肝抗原,导致检测结果假阳性;四是孩子已被感染,但仍在乙肝病毒感染的潜伏期或“潜隐性状态”,导致检测结果假阴性。

严格按照上面所说的“六步法”,乙肝病毒的母婴传播阻断成功率可以达到99%以上。愿所有乙肝妈妈看到我这篇文章,生出健康宝宝,全家幸福安康!

刚出生的婴儿乙肝核心抗体为什么会阳性

孕期母亲的胎盘对乙肝病毒的抗原和抗体有选择的通透性。在一般情况下,乙肝病毒的抗原和抗体透过胎盘进入胎儿体内取决于3个因素:一是乙肝病毒的抗原和抗体的分子量大小,二是母亲乙肝病毒的感染状态,三是母亲体内乙肝病毒的抗原和抗体的量。

乙肝病毒抗体的分子量较小,容易透过胎盘,抗原的分子量较大,不容易透过胎盘。国内外许多研究结果都已经证实:乙肝表面抗体(抗HBs)、乙肝病毒e抗体(抗HBe)和乙肝病毒核心抗体(抗HBc)都属于抗体,都可以透过胎盘进入胎儿体内,新生儿出生后即可检测出这些抗体。

而乙肝病毒表面抗原(HBsAg)分子量最大,最不容易透过胎盘进入胎儿体内,乙肝病毒e抗原(HBeAg)可部分透过胎盘。根据我们医院妇产科的研究数据,410例阻断成功的乙肝“大三阳”母亲所生后代中,出生时HBsAg的阳性率为11.0%,HBeAg的阳性率为34.9%,而抗HBc的阳性率几乎100%。

母亲感染乙肝病毒的状态也是决定乙肝病毒抗原和抗体透过胎盘的重新因素。新生儿HBeAg仅会出现在HBeAg阳性的乙肝“大三阳”母亲所生后代中,而HBeAg阴性的乙肝“小三阳”母亲所生后代无1例HBeAg阳性,但92.5%~100%的新生儿血清内可以检测到抗HBe。

同理,母亲体内的乙肝抗体也会透过胎盘进入胎儿体内。接种了乙肝疫苗的母亲所生孩子,出生时即可检测到抗HBs;而母亲体内的抗HBc也可以透过胎盘,进入胎儿体内,无论其母亲是否为慢性乙肝病毒的感染者。也就是说,只要母亲体内存在抗HBc,新生儿体内就有可能检测出抗HBc,即使母亲为单抗HBc阳性(HBsAg阴性)者。

乙肝病毒的抗原和抗体是否可以透过胎盘,也与母亲体内乙肝病毒的抗原和抗体的量有关。母亲体内HBeAg水平越高,新生儿HBeAg阳性率也越高。抗体透过胎盘的情况也是一样的。

接种3针乙肝疫苗的母亲所生后代抗HBs的阳性率明显高于接种2针乙肝疫苗者;单抗HBc阳性(HBsAg阴性)母亲所生后代,由于母亲体内抗HBc水平较低,其后代出生后抗HBc阳性率也低于HBsAg母亲。

总之,新生儿出生时检测到抗HBc阳性最大可能是母亲有乙肝病毒感染,也可能为HBsAg阴性/抗HBc阳性母亲所生后代。但需要说明的是,无论母亲是否为乙肝病毒感染者,新生儿检测出抗HBc阳性都不是乙肝病毒感染的标志,母亲不用为这一指标担心。

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