乙肝大三阳和小三阳的区别

乙肝大三阳和小三阳的区别：
　　乙肝大三阳、小三阳都是我们在给病人检查乙肝五项的时候得出来的结果，这个乙肝五项的化验单先跟大家解释一下。既然他有五项，那他就有五个项目的结果：
　　第一个是表面抗原。
　　第二个是表面抗体，这个其实是一对抗原和抗体。
　　第三是乙肝的E抗原和乙肝的E抗体，这个也是一对。还有一个是单独的核心抗体，所以乙肝五项的化验单包括这五项里面，又叫做乙肝两对半。那么怎么来解读，如果说这个乙肝五项的化验单结果是表面抗原阳性、E抗原阳性，核心抗体阳性，那么我们把它称之为大三阳。乙肝大三阳定义：乙肝表面抗原阳性，E抗原阳性和核心抗体阳性就是乙肝大三阳。如果这个化验单显示的是表面抗原阳性、E抗体阳性然后再加上核心抗体阳性的话，那我们把它称之为乙肝小三阳。乙肝小三阳定义：乙肝表面抗原阳性，E抗体阳性和核心抗体阳性就是乙肝小三阳。所以大三阳小三阳是我们在看一个化验单的时候不同的结果。但是它代表临床的含义是什么呢？乙肝大三阳的病人如果他从来没有治疗过，往往病毒复制是比较活跃，DNA含量比较高，传染性也比较强。
　　如果这时候转氨酶有升高，肝脏有炎症，我们给他进行了抗病毒治疗，那么有一部分病人就会出现肝功恢复，正常DNA转阴了检测不到，大三阳转成了小三阳。这种情况我们就觉得抗病毒治疗都是有效的，病情是在好转。所以区分一个大三阳还是小三阳，最主要是依靠我们乙肝五项化验单具体项目的一个解读，但是它代表的临床含义，大三阳一定比小三阳重吗，传染性一定比他高吗，我们要结合肝功，结合DNA来综合地进行判断。

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乙肝妈妈生二胎和以前有哪些不同

乙肝病毒高水平复制的母亲尽管新生儿接种了乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，仍有10%左右的新生儿阻断失败，失败的原因主要是宫内感染。

宫内感染多发生于妊娠7个月以后，近些年来，越来越多的研究数据显示，妊娠后期服用拉米夫定、替比夫定或替诺福韦可以降低乙肝病毒高水平复制母亲所生新生儿的母婴阻断失败率，把母婴阻断成功率提高到95%～99%以上。

2015年，这一阻断措施正式写入我国的《慢性乙型肝炎防治指南》，建议HBV DNA >2×106 IU/ml的HBV感染母亲可在妊娠24～28周服用拉米夫定、替比夫定或替诺福韦加强母婴阻断。乙肝二孩时代，母婴阻断率更高了。

以前，为了提高乙肝母婴阻断率，医生往往建议乙肝妈妈的孩子出生后打两针乙肝免疫球蛋白，出生时打一针，出生后15～30天再打一针。经过许多临床试验，医生们发现，第二针乙肝免疫球蛋白起的作用不大，尤其是现在高病毒复制的母亲在孕期都服用了抗病毒药，乙肝母婴阻断率已经大大提高了，第二针乙肝免疫球蛋白显得更加多余。

因此，我国2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》建议乙肝妈妈所生新生儿只需要在出生12小时内注射1针100单位或200单位的免疫球蛋白，以免影响其他疫苗的接种。这样一来，乙肝二孩时代的妈妈们可以安心坐月子，不用带着未满月的孩子到医院打针了。

以前，乙肝妈妈特别害怕自然分娩，害怕一阵阵的宫缩，导致孩子感染。而且，反正只能生一个，导致乙肝妈妈选择剖宫产分娩的特别多。其实，近些年来的实践证明，剖宫产和自然分娩的乙肝母婴阻断率无明显差异。

有了乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，有了抗病毒药物，剖宫产在乙肝母婴阻断中没有发挥任何作用，而且还影响了二孩生育。近年来，我院妇产科的剖宫产率已经从10年前的70%下降到现在的30%左右了。二孩时代，更多自然分娩的妈妈可以安全地生育二胎了!

妊娠期的急性乙型肝炎对母亲和胎儿有何影响

在我国，母婴传播是我国乙型肝炎的主要传播方式，新生儿一旦被乙肝病毒感染90%以上会成为慢性乙肝病毒感染者，因此一直被大家所关注。而乙肝病毒的性传播感染者都是成人，成年人感染乙肝病毒后只有5%左右的人可能转为慢性，而且又可能通过乙肝疫苗预防，因此被忽视。

妊娠期一旦患上急性乙型肝炎，不仅危害到妊娠母亲的健康，也可能影响到母亲腹中的胎儿。

妊娠期急性乙型肝炎对母亲健康有何影响?

乙型肝炎的潜伏期为6周～6个月，平均3个月。因此，急性乙型肝炎可发生在妊娠的任何时期，大多发生在妊娠早期和中期(平均孕17周)。尽管妊娠期感染急性乙型肝炎的临床表现与非妊娠期感染相似，但由于怀孕母亲的肝脏负担增加，黄疸往往较深，低白蛋白血症也比非妊娠期发病的患者明显，尤其发生在妊娠晚期，常可能发展成为重症肝炎，危及母亲和胎儿的生命。由于肝脏产生凝血因子功能下降，凝血酶原时间延长，产后出血的风险明显增加。

妊娠期急性乙型肝炎对胎儿有何影响?

妊娠期急性乙型肝炎也给妊娠妇女的心理造成很大压力，由于担心对胎儿的影响，一些患者因疾病在妊娠早期或中期中止妊娠。实际上，妊娠期急性乙型肝炎不会引起胎儿畸形，但由于肝功能异常，可能影响胎儿的生长发育，导致低体重儿和早产的发生率增加，甚至发生胎儿死亡。

妊娠期急性乙型肝炎可以造成乙型肝炎的母-婴垂直传播，导致后代感染。但妊娠不同时期的母-婴垂直传播率不同。在新生儿没有实施乙肝疫苗免疫的情况下，妊娠早期和中期感染急性乙型肝炎，后代出生后的乙肝病毒感染率大约10%;但妊娠晚期感染急性乙型肝炎，后代乙肝病毒的感染率高达70%～100%。

什么是干扰素的“后续作用”

最近有一位病人使用干扰素治疗慢性乙型肝炎一年，尽管HBV DNA已经下降得较低的水平，但仍未达到e抗原的血清学转换。他很犹豫是否要停用干扰素，来信问我：是不是停用干扰素就得长期服药了?我想起了以前的一位女病人。

这位女病人在我院参加干扰素临床试验，效果很好。不幸的是，在治疗8个月时出现了干扰素引起的甲状腺疾病，无法继续使用干扰素治疗。可她的e抗原水平已经很低，距离血清转换仅一步之遥。是停用干扰素还是继续治疗呢?我建议她停用干扰素。因为她继续治疗后很可能加重她的甲状腺疾病。她很犹豫，但也十分害怕甲状腺疾病加重。这时，我告诉她干扰素有时还会有“后续作用”。

于是，她停止了干扰素的治疗。我继续在门诊对她进行跟踪随访。结果正像我希望的那样，干扰素的“后续作用”在她的身上发生了!她停药后不仅HBV DNA没有反弹，而且还发生了e抗原的血清学转换。继续随访2年，这位病人一直保持乙肝没有复发。

那么，什么是干扰素的“后续作用”呢?科学家通过多年的观察发现，干扰素停药后，一些在治疗期间未发生e抗原血清学转换的病人还可能继续发生血清学转换，甚至有3%～5%的患者发生表面抗原血清学转换，真正达到清除乙肝病毒的目的。这就是干扰素的后续作用。

不过，这种“后续作用”一般都发生在干扰素治疗期间HBV DNA小于10的3次方或/和表面抗原定量低于1000 IU/ml患者的身上，对于治疗期间HBV DNA没有下降的患者或表面抗原较高的患者，在干扰素无效停药后，还得依靠其他抗病毒药物治疗才会控制疾病的进展。

最近向我提问这位病人是否停药，主要取决他对干扰素的耐受情况。如果干扰素对他的副作用或伤害较大，难以耐受，可以停药观察。但如果没有明显的副作用，也可以继续治疗3-6个月。

如何在治疗期间预测干扰素对乙型肝炎的疗效

在治疗期间观察HBsAg和HBV DNA下降的情况可以预测干扰素的疗效。根据以往文献的报道，对于基因A型和D型的乙肝病毒感染者，若经过12周聚乙二醇干扰素治疗未发生HBsAg定量的下降，建议停止治疗。

对于基因B型和C型的乙肝病毒感染者，若经过12周聚乙二醇干扰素治疗，HBsAg定量仍大于20000 IU/mL，建议停止治疗。无论哪种基因型，若经过24周治疗HBsAg定量仍大于20000 IU/mL，建议停止聚乙二醇干扰素治疗。

对于HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，如果12周治疗后HBsAg未下降且HBV DNA较基线下降<2 log10 IU/ml，应考虑停止聚乙二醇干扰素治疗。法国医生瓦利特?皮卡德(Vallet -Pichard)在2014年总结了以往文献，提出了干扰素治疗期间预测和早期停药的原则：12周时HBV DNA及HBsAg下降是持续病毒应答的最佳早期预测指标。

对于e抗原阳性患者，干扰素治疗12周，HBV DNA下降至20000 IU/ml以下，HBsAg水平< 1500 IU/ml，e抗原血清学转换率较高;然而，HBsAg水平在20000 IU/ml以上或HBsAg水平未下降者，发生e抗原血清学转换的可能性极低，应该考虑早期停药。

对于e抗原阴性患者，干扰素治疗12周时HBV DNA下降至20000 IU/ml以下，治疗12周和24周时HBsAg下降>10%的患者在治疗结束后持续病毒学应答率较高;而治疗12周时HBV DNA下降< 2 log10 IU/ml和HBsAg无明显下降者，治疗结束后的病毒学应答率较低，应该考虑早期停药。

我国专家根据国外学者的经验，首次把干扰素治疗期间的预测和疗效欠佳患者早期停药写入2015年版《乙肝指南》，建议“：HBeAg阳性慢乙型肝炎患者治疗24周HBsAg和HBV DNA的定量水平是治疗应答的预测因素。接受聚乙二醇干扰素α治疗，如果24周HBsAg<1500 IU/ml，继续单药治疗至48周可获得较高的HBeAg血清学转换率。若经过24周治疗HBsAg定量仍大于20000 IU/mL，建议停止聚乙二醇干扰素α治疗，改用核苷(酸)类药物治疗。

HBeAg阴性慢乙肝患者治疗过程中HBsAg的下降、HBV DNA水平是停药后持续病毒学应答的预测因素。如果经过12周治疗后HBsAg未下降且HBV DNA较基线下降<2 log10 IU/ml，应考虑停止聚乙二醇干扰素α治疗。

普通干扰素或聚乙二醇干扰素疗效有限，大约2/3的患者疗效欠佳，而且有较多的不良反应。另外，聚乙二醇干扰素的价格也较贵。对于疗效欠佳的患者，早期预测，可以指导患者及时改变治疗方案，使病人更早获得有效治疗，减少不良反应的发生风险和医疗费用。

有肾损害的患者如何服用替诺福韦艾拉酚胺

两天前，我接到一位朋友的电话，说一位乙肝患者对恩替卡韦耐药，使用替诺福韦(TDF)又出现了肾损害，肌酐清除率已经下降到40 ml/min，现在需要改用替诺福韦艾拉酚胺，问我是否需要调整替诺福韦艾拉酚胺(TAF)的药物剂量。今天，我查到了TAF的英文药品说明书。

药品说明书中的“2.3在有肾受损患者中的剂量”中是这样写的“有轻度、中度或严重肾损害的患者，无需调整VEMLIDY(TAF)的剂量调整。终末肾病患者(估算肌酐清除率<15 ml/min)不建议使用VEMLIDY(TAF)。

药品说明书“5 警告和注意事项”中的“5.3新发肾受损或肾功能恶化的患者”是这样写的：“在VEMLIDY(TAF)临床试验中，没有范可尼综合征或近端肾小管受损的病例。病人服用以前的TDF或服用有肾毒性的其他药物，包括非甾体类抗炎药可增加肾损害和肾脏相关不良事件的风险。

推荐所有病人在服用VEMLIDY(TAF)治疗前应进行血清肌酐、血清磷、肌酐清除率、尿葡萄糖、尿蛋白的检测和评估。在服用VEMLIDY(TAF)治疗期间出现明显的肾功能损害，应停止VEMLIDY(TAF)的治疗。”

我也帮助这位病人查阅了文献。已有多篇文献报道，既往使用阿德福韦或替诺福韦出现肾损害的患者换用替诺福韦艾拉酚胺后，肾功能好转。还检索到1例多重耐药且以往服用TDF出现肾损害，导致范可尼综合征，达到3级肾损害，换用TAF后乙肝病毒很快得到抑制，肾功能未再继续恶化。

另有1例HIV/HBV共感染的终末期肾病患者使用替诺福韦艾拉酚胺治疗获得成功。但是，TAF对肾脏非常安全吗?并非绝对安全。我检索文献时发现，有1例因吸毒感染HIV/HCV的患者服用TDF出现肾损害，停药肾功能后好转，但因疾病复发改用TAF治疗，肾损害再次加重，肾穿刺显示肾小管线粒体损伤。

根据药品说明书和这些文献报道，我认为这例打电话求助的病人可以换用TAF，无须调整药物剂量。因以前已经存在肾损害，在治疗过程中应严密监测肾功能，并避免同时使用其他具有肾毒性的药物。如果肾功能出现肾功能恶化，则应停止TAF的治疗。