乙肝大三阳可以生孩子吗

乙肝大三阳可以生孩子吗：
　　乙肝大三阳的女性朋友经常会关心生孩子有没有问题，能不能有一个健康的宝宝。其实这个现在问题是不大的。乙肝大三阳的病人，如果是一个肝功正常的乙肝携带者，那么我们有三种方法可以去做这个母婴阻断。传统的方法是孩子出生以后立即注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白。乙肝免疫球蛋白打一次就可以，乙肝疫苗我们要按照0、1、6的方案全程注射。乙肝携带者孕妇母婴阻断法：孩子出生后立即注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白。
　　但是如果他是一个大三阳，病毒复制的量HBV-DNA特别高，高到10的6次方、5次方，上百万几十万，高到这么高的程度，我们还有一种方法就是在怀孕24周到28周短期的加上抗病毒药。这个抗病毒药是有要求的，要求是对妊娠安全级别是b级的药物，包括替诺福韦或者是替比夫定，然后加上这个药之后把这个DNA在短期内有一个明显的下降，这样的话能够大大提高母婴阻断的成功率。大三阳活跃期孕妇母婴阻断法：怀孕24-28周短期内加用替诺福韦或替比夫定等抗病毒药物治疗。
　　刚才我说了有乙肝疫苗，乙肝免疫球蛋白加上这个孕中后期服用抗病毒药，这三种措施加起来能让母婴阻断的成功率能够在95%以上，这样的话那么我们大多数宝宝都能够健康地出生。所以乙肝大三阳的这个女性朋友不用担心，只要你肝功正常，到专业的医院，到专科的医院去接受这个备孕一系列的检查以及母婴阻断的措施，大部分会拥有健康的宝宝。

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有肝硬化的乙肝妈妈生育应注意哪些

患者28岁女性，已婚，发现乙肝5年，现在是乙肝小三阳，肝功提示ALT 50 U/L，AST 60 U/L，余无异常，乙肝病毒数为5乘以10的4次方，在市里医院查的肝弹提示早期肝硬化，患者现在迫切想要怀孕，又怕怀孕后肝功能进一步加重。

乙肝女性发展到肝硬化后怀孕的风险比在慢性肝炎阶段明显增大。由于肝功能异常，肝脏凝血因子产生减少，脾大的患者血小板减少，这都可能增加产后出血的风险。有肝硬化门静脉高压的患者出血的风险就更大了，妊娠期间腹腔压力加大，可使门脉压力进一步增高，发生上消化道出血。

肝脏合成白蛋白等营养物质的能力下降，妊娠期间低白蛋白、贫血的发生率也会增高。肝脏对糖代谢能力减弱，妊娠糖尿病发生的风险增加。肝脏对许多激素及血管活性物质的灭活减少，妊娠高血压发生的风险增加;肝病患者白细胞减少，免疫力下降，产后感染的风险也会增加。

因此，有肝硬化的乙肝准妈妈生育要十分慎重，应进一步做血常规、凝血酶原时间、胃镜等检查，评估妊娠和生育的风险，权衡利弊后再决定是否生育。

如果像这位病人一样，在肝硬化的基础上有肝功能异常和乙肝病毒的复制，则应该使用拉米夫定、替比夫定或替诺福韦抗病毒治疗，待肝功能恢复正常后再经过医生评估，认为可以怀孕时再怀孕。

什么叫“乙肝治愈”

许多疾病在医学是上不可能或者是很难完全治愈的，乙型肝炎就是这样一种疾病。因此，医学上就出现了一个词：临床治愈(Clinical cure)。

在上个世纪，还没有乙型肝炎抗病毒药物的时候，对于因乙型肝炎而住院的患者，只要临床症状消失，肝功能恢复正常，在出院的病历首页上我们医生就会在“临床治愈”的选项上打个“√”。这例病人就算“临床治愈”了，不管他体内的病毒是否消失。

现在，随着干扰素及核苷(酸)类药物的广泛应用，乙肝病毒终于可以在药物的抑制下无法猖狂复制，甚至还可能从血液中消失。在这种情况下，如何定义乙型肝炎的治愈呢?

我国2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》定义：乙型肝炎的临床治愈是指“持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转、ALT正常、肝组织学病变轻微或无病变。”这种临床治愈比上个世纪的临床治愈更进了一步，不仅要求肝功能恢复正常，而且还要求持续的HBV DNA检测不到。

近年来，国际上一些专家提出了乙型肝炎病毒感染治愈的一些新概念：完全治愈、功能性治愈和部分治愈。

①完全治愈(Complete sterilizing cure或Absolute cure)：是指患者在治疗后HBsAg检测不到，HBV DNA清除，包括cccDNA及整合DNA的清除。

但是，就目前现有治疗手段而言，HBV感染完全治愈尚是一个很难完成的任务。有研究显示，HBsAg消失10年后，约14%的患者肝脏中仍可检测出cccDNA。因此，可以解释一些HBsAg阴性、抗HBs阴性或阳性、抗HBc阳性的者(既往感染过乙型肝炎病毒者)在使用抗肿瘤药物和免疫抑制剂治疗时发生的乙型肝炎再激活现象。

②功能性治愈(Functional cure)：是指有限疗程停药后HBsAg消失，伴或不伴HBsAg血清学转换，血清中HBVDNA检测不到。

这种乙型肝炎病毒感染的功能性治愈和我国2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》定义的乙型肝炎临床治愈是一致的。研究显示，经干扰素类药物或核苷(酸)类药物治疗后获得HBsAg消失或血清学转换的乙肝患者停药后疾病复发的风险低，肝细胞癌发生的风险显著降低。而且，HBsAg消失或血清学转换发生早的患者预后更好。

尽管目前的药物治疗可以达到这种乙型肝炎病毒感染“功能性治愈”的比例都没有超过10%，但近几年各国指南都把这种“功能性治愈”作为一种最满意的乙型肝炎治疗目标。经过医生和病人的共同努力，确有一些病人达到了这一目标。

近些年来科学家们努力研制的一些新药，也是希望帮助乙型肝炎病毒感染者达到这一目标的。

③部分治愈(Partial cure)：是指停药后血清HBV DNA持续检测不到，但血清HBsAg仍可检出。

这种“部分治愈”就是属于那些经过治疗后达到HBeAg血清学转换和持续HBV DNA检测不到几年以上，但HBsAg没有被清除，停药后没有复发的那些患者，这也是抗病毒治疗的目标之一。

有肾损害的乙肝患者如何调整药物剂量

乙肝病毒感染可引起乙型肝炎相关肾炎。使用抗病毒药物治疗不仅可以有效地抑制乙肝病毒复制，阻止肝病进展，而且也是治疗乙型肝炎相关肾病不可缺少的措施之一。另一方面，肾病患者、肾移植患者需要免疫抑制剂治疗，免疫抑制剂是导致乙肝病毒再活动的重要原因之一，理论上应该在治疗前一个月开始抗病毒治疗，在用完最后一次免疫抑制药物后还要继续治疗12个月以上。

干扰素不良反应较多，慢性肾病的患者(尤其是血液透析患者和肾移植患者)对干扰素的耐受性很差，相对疗效也较差，安全性数据较少，且易导致肾移植患者出现急性排异反应，近年来已被核苷(酸)类药物取代。

乙肝病毒感染的慢性肾病患者抗病毒治疗首选恩替卡韦，因为恩替卡韦的抗病毒作用较强，耐药屏障较高，对肾脏影响较小。低病毒复制的乙肝病毒感染者(HBV DNA<106 IU/ml)也可以选用替比夫定治疗，因为替比夫定有改善肾小球滤过率的报道，但要警惕耐药的发生。对于经治耐药的患者可以选择替诺福韦酯治疗，治疗期间严密监测肾功能。

核苷(酸)类药物在体内的清除主要是通过肾小球滤过和肾小管主动分泌，经肾脏排泄的。肾功能不全和血液透析的病人对药物代谢的速度减慢，需根据患者的肌酐清除率调整药物的剂量。

肌酐清除率受年龄、体重、性别和血清肌酐水平4种因素的影响。老年人和低体重患者无论血清肌酐是否异常，都应注意肌酐清除率的计算。透析患者的服药时间应选择在透析之后。

HBsAg阳性的肾移植患者应在移植前预先使用核苷(酸)类药物抗病毒治疗，在肾移植后应继续使用核苷(酸)类药物治疗，防止移植后乙肝病毒再活动和肝病进展。需要注意的是，在肾移植前的透析治疗期间每周给药1次;而肾移植后，肾功能恢复正常，则应恢复正常的给药剂量，以免药物用量过低而导致病毒耐药。

乙肝肝硬化患者抗病毒治疗会好转吗

有些乙型肝炎患者的病情已经发展为肝硬化。这些患者常对治疗失去信心，认为抗病毒治疗已经为时过晚。其实，无论是否发展到肝硬化，抗病毒治疗一方面可阻止病毒对肝脏造成进一步伤害，另一方面也可促进肝损伤恢复，减轻肝纤维化。

近年来上市的核苷(酸)类抗病毒药物不仅能缓解肝硬化患者的病情，而且还很安全。早在1996年，国外就有人用这类药物治疗肝硬化患者，并达到较好的疗效。近年来国内外医生对乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治疗的研究均取得了较大进展并积累了更多经验。我国拉米夫定治疗乙型肝炎肝硬化的研究结果表明，长期保持病毒抑制状态的患者9年后肝穿刺检查，以前的肝纤维化明显好转。

国外一些研究也证实，一些准备接受肝移植的失代偿期肝硬化患者在手术前接受了抗乙肝病毒药物治疗，有2/3的患者肝功能明显好转，甚至达到了暂缓手术的效果。因此，肝硬化患者在医生的指导和监测下进行有效的抗病毒治疗，可达到缓解病情，逆转肝纤维化，减少肝移植手术需求的良好效果。

近年来，越来越多的证据表明，核苷(酸)类药物可以有效地阻止乙型肝炎患者肝硬化的进展，改善肝脏纤维化，而且安全性好。因此，我国2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》和目前各国指南均建议：对于乙型肝炎肝硬化的患者无论其ALT和HBeAg的情况如何，只要在血液中能够检测到HBV DNA，就应该开始抗病毒治疗。

乙型肝炎肝硬化患者服用核苷(酸)类药物治疗是长期的，甚至是终生服药。这是因为停药后反弹所导致肝病复发的病情轻重与治疗前肝脏的基础密切相关。治疗前肝损害较轻的患者停药后若发生反弹，一般不会导致肝衰竭。而肝硬化患者的肝细胞已经遭到了严重的破坏，肝小叶结构紊乱，纤维组织增生多，尽管抗病毒治疗能在一定程度上改善肝细胞功能，减轻肝纤维化，但是，肝脏已经很难完全恢复正常。

一旦停药后肝病复发，肝脏将不可避免地再次受到重创，患者将面临肝衰竭的威胁。因此，肝硬化患者不能轻易停用抗病毒药物，需要长期乃至终生治疗。肝硬化患者抗病毒治疗可以阻止肝病进展，但仍有肝细胞癌发生的风险。在长期治疗期间，尽管病情缓解，也不能放松对肝细胞癌的监测。

乙肝患者要治疗也要减肥

乙肝患者在抗病毒治疗的同时也要注意控制体重。这是韩国一项有关替诺福韦治疗乙型肝炎肝硬化的研究。在这项研究中，作者发现肥胖的患者(高体重指数)是影响替诺福韦疗效的重要原因。因此，作者鼓励患者在服用替诺福韦治疗乙肝的同时，调整生活方式，减肥，降低体重指数。

为此，作者进行了长达3年的观察。3年后，作者发现这些患者的肝脏弹性指标明显好转，从3年前的14.7 kPa降低到8.7 kPa，脂肪受控衰减指数和体重指数也明显降低。说明乙肝患者边治疗边控制体重更有利于肝脏纤维化的改善。

这个研究结果我也有相同的感受。在几年前，我对阿德福韦临床试验中的病例进行总结，想找一下影响阿德福韦疗效的相关因素。在总结患者体重指数和体重对疗效影响时，我发现阿德福韦治疗2年仍无应答的患者中53%的患者体重指数>25%，80%的患者体重≥70kg。所以，我认定肥胖和超重会影响阿德福韦的疗效，因此在后来的临床治疗中，我对肥胖和超重的患者很少推荐使用阿德福韦，建议使用恩替卡韦。

但恩替卡韦治疗的患者如果不注意控制体重，也会影响肝病的恢复。我们一项长达10年恩替卡韦的临床试验中，有一位患者非常典型。他加入我们科研的时候还是个学生，又瘦又小，由妈妈带来参加恩替卡韦临床试验。治疗初期的效果很好，HBV DNA阴转，肝功能恢复，几年后达到了e抗原血清转换，成为乙肝“小三阳”，肝纤维化也明显改善。

但他毕业后，参加了工作，被分配到一个经常需要应酬的岗位，常常在外就餐，体重突飞猛进地长了起来。一次随访时我们发现，他的转氨酶升高到300多，但乙肝病毒的指标并没有恶化。为了找到引起这位患者肝病加重的原因，我们为他做了肝穿刺检查，结果发现他的肝细胞内布满脂肪，脂肪含量高达50%以上，严重的脂肪肝不仅使他的肝功能升高，而且导致了他的肝脏明显纤维化。

我也有一些患者在治疗中减肥，改善疗效的例子。一位患者最初因抗病毒效果不好，不得不受用拉米夫定+阿德福韦联合治疗。尽管HBV DNA受到抑制，但肝功能改善并不明显，表面抗原和e抗原也一直坚挺不降。B超发现患者有中度以上的脂肪肝。我鼓励患者控制饮食，增加运动，减轻体重。患者的依从性很好，坚持治疗和锻炼。经过10年多的治疗，目前患者脂肪肝完全消失。

不仅如此，患者已发生e抗原血清转换，表面抗原也逐渐下降，今年复查的时候，表面抗原已降低到几乎检测不出，很快就要完全消失了。他对他的治疗也越来越有信心。

以上例子都说明：脂肪肝也是导致肝纤维化的重要原因，乙肝患者在治疗过程中注意减肥，控制体重，可明显改善疗效，减轻肝纤维化。