多发性骨髓瘤诊治中一些问题的思考

近些年，多发性骨髓瘤(以下简称骨髓瘤，或MM)已经上升为发病率仅次于淋巴瘤的居第二位的血液恶性肿瘤。然而，由于万珂、雷那度胺和沙利度胺等新的肿瘤靶向药物的应用，MM患者的生存期已经延长为5-7年，有的生存10年以上。已可视为一种像糖尿病和高血压一样的慢性病。

MM是一种易发生于中老年人的恶性浆细胞病，患者可能因为腰腿痛、骨痛、骨质疏松或截瘫等骨病就诊于骨科;或因为蛋白尿、肾功能不全等就诊于肾科;或因为反复肺炎等就诊于呼吸科;或因为贫血就诊于血液科;或因为各种原因就诊于中医科或理疗科。几乎每个MM患者均有一个曲折的就诊历程。

在与美国医院骨髓瘤专家的交流中发现，我国的MM患者来医院就诊时，大部分已发展至该病的较晚阶段，部分患者就诊时已经发展为截瘫或尿毒症，中国MM患者的晚期阶段的高发病比例甚至让美国专家难以置信。

事实上，这些患者在发展为有症状的MM而来医院就诊前，其血中的免疫球蛋白可能已经出现了异常，不同程度表现为生化化验中的球蛋白总量升高，但无临床表现，这一阶段称为意义未明的单克隆免疫球蛋白血症，英文缩写为MGUS。这些MGUS患者在经历了数年甚至20多年才发展为无症状多发性骨髓瘤，又称冒烟型骨髓瘤(SMM)，进而进展为典型的症状性骨髓瘤。因此，MGUS又称为骨髓瘤的祖先阶段，SMM为连接MGUS与MM的桥梁阶段。我国关于MGUS及SMM这些骨髓瘤早期阶段的研究几乎为空白。为此，我们自2015年上半年开始，用化验空腹静脉血和24小时尿的方法启动了骨髓瘤的早期筛查工作。

此外，在临床中发现，MM的血清白蛋白和β2微球蛋白这2个指标与骨髓瘤患者病情轻重和预后有关，白蛋白越低、β2微球蛋白越高，生存期短，故预后越不好。此即MM的国际预后分期(ISS分期)。近几年又发现，血中乳酸脱氢酶升高和P53缺失等基因异常的患者病情进展快且容易耐药，预后不好，故国际骨髓瘤工作组已将此2项指标纳入了2015年新的修订的MM国际预后分期中，即R-ISS分期。

在MM治疗中，新的肿瘤靶向药物在疗效提高的同时，对MM病情缓解的深度也提出了更高的要求。研究发现，在MM患者出现症状就诊时，其体内的微小残留病(MRD)这一反应体内肿瘤负荷的量是109，患者经治疗达到完全缓解时，其体内的MRD仍有大量肿瘤残留。经继续干细胞移植巩固和随后的维持等治疗，达到MRD阴性时，其MRD是102以下。研究发现，MRD阴性患者较阳性者，生存期长，预后好。因此，MM中微小残留病的引入，对MM的疗效和缓解深度提出了更高的要求。治疗后使患者MRD转阴也成为以后患者更长生存期的追求目标。

此外，在我们化疗打击骨髓瘤肿瘤细胞的同时，肿瘤细胞为了逃避打击，也在不断演变出新的肿瘤亚克隆，以新的伪装躲避打击。因此，设计出更多的新药不断消灭肿瘤早期或晚期的肿瘤亚克隆，避免其耐药和逃逸，防止复发，也会是以后相当长时间里抗肿瘤药物设计和研究的更长远目标。

因此，作为北京市多发性骨髓瘤医疗研究中心，我们刚刚结束的“B淋巴浆细胞肿瘤新进展学习班”在骨髓瘤方面有3个亮点：(一)关注骨髓瘤的早期阶段，如我们已经启动了MGUS和无症状骨髓瘤阶段的早期筛查;(二)多学科联合：骨科、肾科及血液科等科室的多学科联合会诊及合作，才能使骨髓瘤患者早期诊治;(三)骨髓瘤治疗中微小残留病的引入对骨髓瘤的缓解深度提出了更高要求，必将推动骨髓瘤治疗至更高水平，更长地延长骨髓瘤患者的生存期，造福患者及家属。

同时，也给广大中老年朋友提个醒，如果体检的生化或肝功能化验中发现球蛋白高;或出现腰腿痛、严重骨质疏松;或尿中出现不明原因蛋白尿;或出现贫血，特别是上述表现叠加或合并出现，应想到骨髓瘤这个病，也去血液科就诊，帮助明确下诊断，不要漏掉了多发性骨髓瘤——这个“隐形杀手”。

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多发性骨髓瘤的早期症状有什么

多发性骨髓瘤的早期症状：
　　近年来多发性骨髓瘤发病率越来越高，临床上这种病人也越来越多。
　　导致病人的增多的原因主要有包括环境的因素、医疗诊断水平的增强和老百姓的体检意识增强以及体检的频度的提高，多发性骨髓也因此能够被尽早的发现和治疗。
　　多发性骨髓瘤的早期表现千差万别，包括乏力、困倦、肾脏表现、骨关节疼痛等症状，因此，在常规体检中发现肝功能、肾功能以及大家关注度更高白球比、白蛋白和球蛋白的比值相关指标出现的异常数值，就要想到有没有球蛋白的问题。这个指标可以通过经常做体检得到一些详细的分析和体检结果。
　　这些分析和结果对早期骨髓瘤的发现和后续治疗都具有重要意义。

骨髓瘤病因

骨髓瘤病因：
　　我们说所有的血液病它的病因并不是很明确。比如说骨髓瘤，它可能是由于有遗传的因素，但它不是遗传性疾病，它可能某一些家族有遗传倾向，更容易出现这样的疾病。
　　还有像我们的环境因素、工作环境或者是生活的环境，可能有一些辐射、物理辐射，我们常指的是像X线、伽马射线，甚至是核辐射、核泄漏最可怕会造成你骨髓造血功能的异常，基因的突变，出现恶性的肿瘤。
　　那么还有一些生物因素，比如说长期反复的一些感染会损伤我们的骨髓，造成基因的突变。那么还有年龄，一些老年人随着年龄的增长，那么他更容易出现基因和染色体的异常，从而会出现恶性血液病，或者是其他的一些实体瘤。往往会跟这些原因有关系。