原发中枢系统淋巴瘤治疗进展

原发中枢神经系统淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma, PCNSL)是原发于中枢神经系统的恶性淋巴瘤，约占原发脑肿瘤的0.5%~4%，全部非霍奇金淋巴瘤的1%，结外淋巴瘤的4%～6%，是罕见的淋巴瘤亚型，年化发病率约0.47/100,000人。近年来随着立体定位活检技术的普及，对于原发中枢神经系统淋巴瘤的诊断有所提高，对其治疗的认识也逐渐进展。

根据文献报道，PCNSL患者的性别比为1.2~1.7:1，平均确诊年龄55～60岁，合并B组症状的患者少见。根据我院的统计数据，男女比约为2:1，平均确诊年龄50岁。

原发中枢神经系统淋巴瘤患者确诊时根据患者病灶部位的不同，临床表现也多种多样，包括局灶性缺损神经性异常(70%)，神经精神性症状(43%)，颅高压表现(33%)，癫痫(14%)，眼部症状(20%)，脊髓受侵(罕见)等。与结内淋巴瘤不同的是，PCNSL影像学上必须依靠头颅增强MRI，常规CT和PET/CT不如MRI敏感。MRI在T1和T2加权像呈等密度获低密度灶，85%伴明显强化。根据Batchelor等的临床统计，颅内多发病灶约占34%，深部病灶约占40%。

PCNSL患者颅内病灶的病理特点多数为以小血管为中心的、单克隆性淋巴细胞增殖，肿瘤细胞为大细胞或免疫母细胞型、中心母细胞型，绝大数多为B细胞来源，伴有不同程度的反应性T细胞浸润，大多数都是脑实质的占位，单纯脑脊液受侵少见。因此90～95%的PCNSL的病理亚型为弥漫大B细胞淋巴瘤，也可以见到少数其他类型，如惰性B细胞、Burkitt淋巴瘤、T细胞等。

由于HIV阳性的PCNSL的治疗和预后与HIV阴性的不同，因此本文均指HIV阴性的PCNSL的治疗。PCNSL的治疗手段多样，包括手术、化疗、放疗、自体造血干细胞移植等，但是单纯手术疗效差，短期内绝大数多患者都会复发，长期生存率与不治疗患者接近，生存期仅3～5个月。而单纯全颅放疗后大多数患者均在1年内复发，5年生存率不足20%。因此，为提高长期生存率，系统性化疗是目前的主要治疗方式，手术或立体定位活检主要作为确诊手段。

总之，PCNSL是一类罕见的界外非霍奇金淋巴瘤，其预后较差。目前主要的治疗是采用诱导化疗然后巩固治疗的方式，诱导化疗常采用高剂量甲氨蝶呤方案，但其他方案也在进一步研究中。巩固治疗是否采用全颅放疗还有一定争议，高剂量化疗联合造血干细胞移植在巩固治疗中显示出优势，预处理方案还需进一步探索。利妥昔单抗以及其他新药在PCNSL中的应用日益增多，有待进一步提高PCNSL的远期疗效。

原发中枢系统淋巴瘤治疗进展相关阅读

结节硬化型霍奇金淋巴瘤能治好吗

结节硬化型霍奇金淋巴瘤能治好吗?临床上的疾病类型不仅繁杂，而且多样，对于肿瘤这种危害性较大的疾病，可以发生在我们身体的任何部位，霍奇金淋巴瘤是淋巴瘤的一种独特类型，为青年人中最常见的恶性肿瘤之一，那么，结节硬化型霍奇金淋巴瘤能治好吗?

霍奇金淋巴瘤可分为4种组织学类型：淋巴细胞为主型、结节硬化型、混合细胞型和淋巴细胞耗竭型。结节硬化型霍奇金淋巴瘤便是其中的一种，现代放疗和化疗的应用使霍奇金淋巴瘤已成为可治愈性肿瘤，但大量长期生存患者的随诊结果显示，15年死亡率较普通人群高31％。

此外，放化疗还可引起不育以及畸形等。这些都是过度治疗的结果，因此，对于能够被根治的HL，疗效和保证生活质量是同样值得关注的问题，这种平衡需要从大量前瞻性随机对照研究的结果中得出结论。

因此，通过对结节硬化型霍奇金淋巴瘤远期治疗并发症的认识，提出了防止和减少远期严重并发症、提高生存质量的治疗新策略。目前主要根据临床分期结合预后因素制定HL的治疗方案。

目前认为，单独放射治疗仅适用于ⅠA期NLPHL患者，对其他患者，放疗仅作为化疗的辅助治疗。大剂量大范围放疗带来多种远期并发症，所以不建议将其作为根治性手段。晚期结节硬化型霍奇金淋巴瘤ABVD化疗6～8程，伴有巨块者加上受累野或者区域30～36Gy放疗。

霍奇金淋巴瘤病因不明，因此，没有确凿证据显示能够预防其发生。但是，预防病毒感染，去除环境因素，如避免接触各种射线及一些放射性物质，防治自身免疫缺陷疾病，保持乐观、自信的健康心态，适当体育锻炼，对预防该疾病大有裨益。

恶性淋巴瘤的诊断主要依据

恶性淋巴瘤的诊断主要依据如下：

1。临床症状：

1)局部症状：典型的恶性淋巴瘤的症状是无痛性进行性。但是原发于淋巴结外的恶性淋巴瘤的症状就不一定是淋巴结首先肿大，可以是相应器官或者组织的病变症状为主。例如原发于皮肤的淋巴瘤就是以皮疹为首发症状，原发于胃肠道的淋巴瘤则可能以腹痛、腹胀、肠梗阻等为首发症状。

2)全身症状：发热、乏力、食欲下降、体重下降、盗汗、皮肤搔痒等。

2。临床检查：体格检查发现淋巴结肿大，或者其他组织器官受累的体征。

3。实验室检查：化验可见贫血、白细胞异常减少或上升、血小板减少等。血沉加快，LDH和β2微球蛋白升高等。

4。影像学变化：CT、B超、核磁、PET等发现淋巴结不同程度的肿大。

5。骨髓检查：晚期发现大量原始和幼稚淋巴细胞。

6。病理检查：是诊断的关键，组织中发现大量淋巴瘤细胞。

7。临床分期：根据病变广泛程度，可以分为I、II、III、IV期。I、II期为早期，III期为中期，IV期为晚期。

淋巴母细胞性淋巴瘤能治好吗

淋巴瘤的发病率不算太高，而专科性又极强，不要说普通老百姓，即便是大多数的医生，甚至少数肿瘤内科和血液科医生也对它是一头雾水。单就诊断和分型来说，它复杂到什么程度?曾经有一句话叫做：即便世界上最好的病理科医生也可能在淋巴瘤诊断上栽跟头。

淋巴母细胞淋巴瘤，大家首先会想到“母细胞”这个词很特别，母细胞是什么意思?母，从字面上就可以知道，它是最初的，比较原始的，是繁衍生长其他成熟细胞的细胞，也就是成熟淋巴细胞的前体(前驱)细胞，是尚未成熟的幼稚淋巴细胞。因此，淋巴母细胞淋巴瘤起源于不成熟的淋巴细胞，它和急性淋巴细胞白血病(急淋，ALL)在细胞起源和临床表现、治疗策略和治疗转归上具有高度的一致性，可以说两者本质上属于同一种生物学疾病，可以归为同一类疾病，是同一种疾病的两种表现模式。2008年新的WHO淋巴系统肿瘤分类分型中，将其界定为同一肿瘤实体，统一命名为前体B或T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤。

根据临床特点的某些不同，通常将只出现肿块性病变而不伴血液和骨髓受累，或者虽然骨髓中有淋巴母细胞浸润，但比例少于25%，则诊断为淋巴母细胞淋巴瘤(LBL);如果存在广泛的血液和骨髓侵犯(淋巴母细胞比例超过25%)，则诊断为淋巴母细胞白血病(急淋，ALL)更为妥当。因此，25%是一个临床分界线。

由于淋巴细胞有T细胞和B细胞之分，因此，淋巴母细胞淋巴瘤也就有T淋巴母细胞淋巴瘤和B淋巴母细胞淋巴瘤之分，其中，T淋巴母细胞淋巴瘤占85%-90%，B淋巴母细胞淋巴瘤仅占10%左右，也就是说，大多数的淋巴母细胞淋巴瘤是T淋巴母细胞淋巴瘤。

淋巴母细胞淋巴瘤，各个年龄段的人都可能发生，但主要还是见于儿童和青少年。对于T淋巴母细胞淋巴瘤来说，它最突出的表现就是纵隔肿块(前上纵隔为主)，而且纵隔肿块生长迅速，很容易就长成巨大肿块，由于局部侵犯和压迫，可以导致咳喘、气短、呼吸困难、颈部、颜面和上肢水肿(上腔静脉压迫综合征)，可伴有胸腔积液(胸水)等;同时，可伴有淋巴结肿大，最多见就是颈部、锁骨上和腋窝淋巴结肿大;另外，还有约5%~10%的病人会出现中枢神经系统受累，其他如肝、脾、膈下淋巴结以及骨、皮肤、肠道等也可能受侵犯累及。因此，儿童青少年、年轻人，特别是年轻男性，如果出现以上这些表现，一定要高度重视，警惕T淋巴母细胞淋巴瘤的可能，尽早到医院检查，查明原因，明确诊断。T淋巴母细胞淋巴瘤常累及前纵隔和淋巴结，容易出现巨大肿块，容易侵犯骨髓发展为白血病，B淋巴母细胞淋巴瘤则有些不同，结外组织比如皮肤和骨的受侵更多见，较少发展为白血病。

典型的淋巴母细胞淋巴瘤诊断并不太困难，但有时也存在鉴别困难，需要多学科会诊综合分析诊断，要结合临床和病理形态学和免疫表型检查，有时要借助于遗传学方面的检查。

接下来谈谈大家最关心的淋巴母细胞淋巴瘤治疗和预后转归问题。

淋巴母细胞淋巴瘤具有高度的侵袭性，生长迅速，可以说非常凶险，在有效的化疗方案出现之前，这种病可以说是真正的“不治之症”，但自从有了有效的化疗方案之后，这种可怕的恶性肿瘤经过规范的治疗，治愈的概率相当高。

经过规范治疗，成人患者长期生存率可达50%~60%甚至更高，儿童的预后更好，儿童患者经过规范的治疗，长期生存率可达60%~90%。看了这个数据，你还能说这个病不能治愈吗?当然，毕竟不是百分之百的长期生存率，还是有相当数量的病人不能治愈，因为还有很多因素会影响治愈率，其中之一就是治疗是否及时，是否规范。

确诊了这种病，怎么治疗?再次强调的是，正确的病理诊断和分型是前提和基础，没有正确的诊断和分型，就没有正确的治疗。

淋巴母细胞淋巴瘤，不管是早期还是晚期，化疗均是基石，也就是说，以化疗为主，化疗是最重要的治疗手段。除少数情况下可采用传统的CHOP样方案，多数情况下应采用急性淋巴细胞白血病(ALL)的方案，也就是说，按照急淋白血病(ALL)来治，特别是如果出现明显的骨髓和外周血侵犯受累时，ALL样方案包括BFM-90方案，BFM-95方案、CALGB-ALL方案、hyperCVAD方案、LMB-86方案、LMB-89方案等，具体治疗包括诱导缓解、巩固强化治疗、维行治疗等3个阶段，另外要考虑中枢神经系统预防和治疗，有时需要配合放疗(包括预防性的脑照射、预防性或治疗性的纵隔放疗等)。视情况要考虑进行造血干细胞移植，可提高长期生存率，包括异体造血干细胞移植和自体造血干细胞移植。

软斑――淋巴瘤

本病较少见，然而其发生率比文献报道者为多见。最多见于膀胱粘膜，也可发生于泌尿道及身体的其他部位，如肾盂、肾实质、输尿管、前列腺、睾丸、附睾、阔韧带、子宫内膜、腹膜后组织、大肠、胃、阑尾、淋巴结、胸、肺、骨、皮肤等。

大体形态：病灶呈圆形或卵圆形斑块，黄褐色，质软，偶尔呈息肉状，散布于粘膜表面。早期，表面粘膜尚完整，随后见见粘膜破坏或溃疡形成。当病灶长成息肉状时，易被误诊为肿瘤。

组织形态：光镜下见粘膜的固有膜内有大量、体积较大的组织细胞(Von Hansemann cell)浸润，其细胞浆内含有很多呈嗜酸性、PAS染色阳性的颗粒。细胞内、外可见呈小圆形、亲苏木精的靶样小体或包涵体(Michaelis-Gutmann bodies)，如同心圆样分层状，铁、钙染色反应均呈阳性。电子显微镜和免疫组化可见细胞内的细菌，并可见细菌、脂质包涵物和Michaelis-Gutmann小体的相互移行状态，所以有理由认为Michaelis-Gutmann小体是细菌的分解产物。源于患者的巨噬细胞对细菌感染反应巨噬细胞的溶酶体将细菌破坏分解的一种形态表现，多数为革兰氏阴性的大肠杆菌。

当活检组织较小时，病变显示不完全，仅表现为大量淋巴细胞时，容易当成淋巴瘤。

淋巴瘤患者应该了解的常识

淋巴瘤是我国常见的恶性肿瘤之一。淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。近年来发病率逐渐上升趋势，在我国占所有恶性肿瘤的第9位，城市发病率高于农村。男性发病较高。

发病原因

淋巴瘤的可能病因较多。多数研究认为与下列因素有关：

1、病毒与细菌。EB病毒、人类T淋巴细胞病毒-1、HCV、巨细胞病毒和疱疹病毒与淋巴瘤的发生有关。

2、免疫缺陷病。研究认为先天性免疫缺陷的患者淋巴瘤发病率高。器官移植、艾滋病等常伴有免疫缺陷，增加了淋巴瘤发病的危险。长期应用免疫抑制剂治疗的疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征可并发淋巴瘤。

3、环境污染的影响。空气、水源、食物等污染会增加淋巴瘤的发病几率。

4、不良生活方式的影响。过多摄入动物蛋白、脂肪、牛奶，运动量减少，生活起居不当，长期精神紧张等。

5、遗传因素。淋巴瘤在家庭成员中有群集发生的现象。

6、其他因素。不当输血可以增加2倍的发病危险。吸烟、肥胖都可能增加患病风险。

临床表现

淋巴瘤病人最常见表现是淋巴结快速、不伴有疼痛的肿大，以颈部最为多见，其次见于腋下和腹股沟。晚期淋巴结可相互融合成团块，伴有压迫症状，如疼痛、肿胀等。淋巴瘤还可发生于身体任何部位：脾脏、肝脏、胃肠道、肺部、皮肤、脑、骨骼和骨髓等。不同脏器受侵表现的临床症状各不相同。可伴有全身症状，如发热、盗汗、乏力和体重减轻，少数患者可出现皮肤瘙痒。

病理诊断

病理诊断非常重要，是淋巴瘤的定性诊断。最好取完整淋巴结送检，如有困难，可行肿瘤组织穿刺活检，但诊断率略有下降。淋巴瘤的病理分类十分复杂，目前可以分为数十种类型，因此淋巴瘤的病理诊断是所有肿瘤病理诊断中最复杂的病种之一。需要形态学、免疫组织化学、流式细胞术、分子遗传学等多种检查同时进行，还要结合患者的临床表现，例如症状、影像检查等综合判断。

辅助检查

淋巴瘤的实验室检查主要包括血常规、血生化、肿瘤标志物等检查，这些检查对于肿瘤预后判断、病人一般状况、用药方案和剂量等均有重要意义。

淋巴瘤的影像学检查同样很重要。主要包括CT、核磁、B超等检查，目的是判断病变范围和程度，最新PET/CT检查为淋巴瘤病变范围的判断提供了更为准确的依据，能够发现传统方法不能发现的病变，使得治疗也更为准确。

治疗方法

淋巴瘤的治疗以化疗、生物靶向治疗、放疗、免疫治疗、造血干细胞移植治疗等为主的综合治疗。少数情况可以结合手术治疗。淋巴瘤是一种可以治愈的恶性肿瘤。约50%的患者通过专业的治疗可获得治愈，早期患者治愈率可达80%。即使是晚期患者，经过科学合理的综合治疗，也有长期治愈可能。

但是，由于淋巴瘤分类和治疗方法的复杂和多样性，治疗上也较为复杂，目前已经形成一个单独的学科。例如不同类型淋巴瘤化疗方案和药物剂量不同，早期患者和中晚期患者治疗程序和方案差异较大，是否应做生物免疫治疗或造血干细胞移植治疗，何时进行这些治疗，也要根据不同病情而定，治疗时机的掌握，也是决定治疗成败的关键因素。病人一旦确诊为淋巴瘤，应当马上到淋巴瘤专科就诊，才能获得最大治愈机会。

总之，淋巴瘤作为一种可以治愈的肿瘤，特别是早期淋巴瘤治愈率更高，科学合理的综合治疗是治愈的关键，专科专治是进行这些有效诊治的保障。避免淋巴瘤的可能致病因素，定期专业的体检，是早期防治淋巴瘤的有效措施。