应该正确理解止痛药的“无天花板效应”

一基层医疗机构的药师咨询：有一癌痛住院患者，医生开了8盒盐酸吗啡缓释片(10mg*10片)。药师审方认为超剂量，拒绝调剂。遭到肿瘤科医生训斥：你们都没有参加培训，癌痛用药“无天花板效应”，以患者不痛为标准。继而再签名，让药房发药。问题是这个“无天花板效应”真的没有剂量限制吗?如果患者一天用1000mg/2000mg……都可以吗?

我翻了一下关于癌痛规范治疗的相关培训资料：确实都是提出吗啡类药物用于癌痛治疗没有“封顶”剂量的表述——大量临床实践证实，癌症患者长期使用吗啡止痛而成瘾者罕见。有学者认为疼痛本身就是精神依赖的拮抗剂，所以对精神依赖问题大可不必担心。我认为，针对原来对吗啡类药物普遍存在的所谓“成瘾性”的错误传统观念，使许多癌痛患者因没有使用足够的药物剂量，有效缓解疼痛而言。上述表述是对的。但是，有“矫枉过正”的感觉。

1、盐酸吗啡作为止痛药，确实有“无天花板效应”一说，1998年11月17日国家SFDA发布的《关于癌症病人使用吗啡极量问题的通知》中有“对癌症病人镇痛使用吗啡应“由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量”(即不受药典中关于吗啡极量的限制)的表述。因此，药师在审方时，不能以药品常规剂量为标准，如果是患者需要，经医生重签名，超常规剂量还是应该发药。

2、阿片类的用药剂量，在不同患者之间存在很大差异，而且阿片类镇痛药的“无天花板效应”是相对于非甾体抗炎药“天花板效应”(即：当药物达到一定剂量后，其镇痛效果不会随着剂量增加而增强，只有药物不良反应的增加。“无天花板效应”则会随着剂量增加镇痛效果会增强，当然不良反应也会随之增强)而言的。因此，所谓“无天花板效应”并不是说药物剂量可以无限大。

3、癌痛治疗“无天花板效应”用药，是针对原来临床普遍存在的所谓吗啡“成瘾性”认识，不敢使用足够药物剂量，使许多患者的疼痛没有得到有效的缓解的现象提出来的。对于任何严重疼痛的患者，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，是可以使用最大耐受剂量的阿片类镇痛药。当然，用药剂量应该在达到最佳镇痛效果与不良反应耐受之间寻求一个平衡点。

再回到提出的问题，用于癌痛治疗的吗啡缓释片，根据“无天花板效应”该如何确定其一天使用剂量呢?癌痛治疗，首先要对疼痛进行评估，执行阶梯给药;按时给药;个体化给药。在治疗晚期癌症病人疼痛时，除药物等治疗措施之外，还应重视心理因素的干预与抗抑郁焦虑治疗。

一般情况下，癌痛治疗的“三阶梯方案”能缓解大多数癌性疼痛。但对于严格按照“三阶梯方案”治疗而效果不佳的疼痛。譬如：①癌症晚期，三阶梯止痛无效者;②广泛转移癌症;③头颈部肿瘤侵犯颅底者;④胸部肿瘤和腹部肿瘤所致的顽固性癌痛患者;可以选用其他一些侵入性的治疗手段。如：神经破坏性治疗——在末梢的脑脊髓神经节、脑脊髓神经、交感神经节等神经内或其附近注入药物。常用的为局麻药及神经破坏药，如利多卡因、乙醇、酚及高渗盐水等使一定的神经破坏而起止痛作用;患者自控镇痛——采用植入式自控药物输注泵经硬膜外腔、静脉、皮下或神经干等途径用药止痛;脑室内给药——脑室给药方法是近年来新兴起来的治疗癌痛的方法，具有疗效肯定、用药量小、止痛时间久等特点，效果理想。众所周知，人脑的第三脑室周围存在着丰富的吗啡受体，这种受体与吗啡结合可以产生明显的镇痛效果。脑室内注射吗啡的剂量可以先从最小剂量开始，随着病人需要，止痛药量逐渐增加，但最好不要超过60mg/天。而不是一味地盲目增加药物剂量。

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吗啡的副作用

相信大家都知道吗啡的是极易成瘾性，使得长期吸食者无论从身体上还是心理上都会对吗啡产生严重的依赖性，造成严重的危害，从而使吗啡成瘾者不断增加剂量以收到他们想要的效果。那么吗啡的副作用还有哪些？

吗啡的副作用
　　1、恶心、呕吐：刚开始使用时，发生的频率相当高，主要是吗啡直接刺激到延脑的化学接受器激发区域造成，此时医生会开些止吐剂，或开立精神神经安定剂来改善症状。
　　2、情绪不稳、精神错乱：年纪较大的病患容易出现此一症状，通常会渐渐消失。此时，家属或病患应了解此一暂时现象，否则会造成无谓的恐慌。
　　3、排尿困难：主要为吗啡会抑制排尿反射，尿液潴留。可利用帮助排尿的药物配合使用，但有时效果不佳，可能会需要导尿。
　　4、皮肤发痒：吗啡会使表皮血管扩张，皮肤发红、发痒。可用抗组织胺的药物来缓解症状。
　　5、便秘：大多数的病患皆会发生，因吗啡会降低肠胃道的蠕动并影响中枢神经的排便反射，因而造成便秘。若未加以注意，便秘情况会相当严重，反而增加病患的不适。所以通常会合并缓泻剂的服用以预防便秘的发生。
　　6、呼吸抑制：在低剂量下的使用下亦会产生呼吸次数及呼吸深度的改变，主要是吗啡会影响到脑干的呼吸中枢所造成。所以要随时留意有无呼吸方面的问题，倘若发生要立即给氧或注射吗啡拮抗剂。

放疗肛门疼痛什么时候会好

放疗肛门疼痛什么时候会好?在临床上，放疗是一把双刃剑，在杀死癌细胞的同时，当然也会对人体造成一定的损伤，所以放疗肛门疼痛这种情况考虑是放疗的后遗症。

对于这种情况，建议患者平时从饮食上要注意，要吃一些清淡的消化的食物，不要吃一些过于辛辣的，温软的食物为主。首先要保持大便通畅，进食易消化、少含渣滓的食物。饮食应粗细搭配，少饮浓茶、咖啡、酒类及少进辛辣食物，以减少对肛管的刺激。便后要温水坐浴，局部应用痔疮栓或痔疮膏。根据病情的不同，可以采取注射治疗、冷冻治疗及物理治疗。严重者可手术治疗。

放化疗对身体有一定的副作用，不能全部杀死癌细胞，只能是按照比例杀死癌细胞残余癌细胞，在身体虚弱免疫力低的情况下，发展很快，形成新的病灶。

建议采用中医动态的疗法，服用中草药全面调养综合治疗，减轻放化疗的副作用，杀死残余癌细胞，提高免疫力，有效的控制病情发展，使患者在最短时间内，病情得到明显好转和控制，达到最理想的效果。

哪些疼痛需要去医院

现在就医难，成本高，小病大家都喜欢到药店买点药就对付了，不仅老百姓如此，就连我们这些搞医的也是如此，医院的程序烦琐，检查项目繁多原因是为了避免医疗纠纷，所以就会出现很多不必要的检查也必须进行，否则就会陷入医疗官司。但是对于我们老百姓要知道哪些疾病特别是疼痛症状应该去医院而不能自己买点药就搞定?

牙痛：受到冷热刺激后牙齿疼痛，过后消失，这是龋齿或牙釉质磨耗引起的;自发性剧痛、跳痛，这是牙髓发炎所引起。前者不一定急于就诊，后者应立即就医。

胃痛：一般的胃炎、消化不良在2小时内大多能缓解，超过此时间，持续性胃痛，很可能存在某种严重疾病。

腰腿痛：一般认为2天内疼痛能自行减轻者为轻度腰部损伤，超过2天说明肌肉和肌腱已损伤或撕裂，不及时治疗会使外伤炎症加重，引起慢性肌肉痉挛。同时，轻度腰部扭伤，疼痛范围局限，如疼痛波及臀部及两腿，必须去医院诊治。

脚踝扭伤：这是韧带、肌肉软组织的挫伤，细小毛细血管可能破裂，引起局部淤血肿痛。一般一星期内疼痛便会减轻或消失，超过这个期限者应就医。

碎片切伤：碎片取出后，疼痛可立即消失，疼痛未减或大量出血，应去医院检查。

皮肤割伤：24小时内疼痛逐渐减轻，超过这个期限，有可能发炎。

必须指出的是，对于体表(肌肉、皮肤、牙齿等)疼痛的时限比较有参考价值，安全性也大;而内脏痛则不然，变化很大，疼痛程度不一定与病情呈正比，除去疼痛时间外，还应结合疼痛的部位、性质、有无放射及其他体征检验异常一并分析。如果出现胸痛、腹痛等内脏疼痛时，最好还是及时去医院诊治。

髋关节疼痛的鉴别

临床上髋关节疼痛的病人很多，对于一般人而言，髋关节前侧、内侧、外侧的疼痛可能是髋关节的病变，臀部的疼痛一般不是髋关节的问题，多数是骶髂关节或者腰椎的病变。

髋关节的疼痛首先要分骨科和外科疾病，最常见的腹股沟疼痛是外科的疝，国人的腹股沟斜疝、直疝比例高达10%，骨科大夫首先要排除疝，其次是排除关节外的病变，常见的是外侧的髂胫束炎、大粗隆滑囊炎、弹响髋、前侧的缝匠肌起点、股直肌起点的末端病、内侧的内收肌起点的末端病，这些都可以通过仔细体检确定痛点，结合解剖定位，相应肌肉的抗阻力试验，痛点的封闭治疗等方法来诊断。

然后是髋关节内侧的病变，这时候需要X线检查或者核磁共振。X线检查可以诊断大部分髋关节及股骨近端的病变。例如临床常见的股骨近端骨囊肿，骨纤维异样增殖症，股骨头骨折等。这里我觉得特别要提出股骨头骨折，经常被人忽视而远期导致股骨头坏死，这种骨折的暴力不大，多数主诉扭伤，但髋关节疼痛，X线经常显示不清而漏诊，这样的病例我至少经历了5例。

个人经验：青壮年，髋关节前侧疼痛，外旋受限，X线没事也要说服其行三维重建CT，确诊后切开复位内固定，有一批病人的股骨头坏死早期都是扭伤史，没有明确的饮酒史和使用激素的情况，如果当时可以确诊，无论是对于其个人还是社会都是大幸，须知目前股骨头坏死还没有可以治愈的方法!

髋关节的MRI可以检查的疾病很多，但是目前临床上主要还是用来诊断早期股骨头坏死和检查股骨头坏死各种保守治疗的效果的，另外髋关节的MRI还可以用来诊断青少年隐匿性骨折，成人一过性骨质疏松，髋关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎。但是髋关节周围肌肉众多，且走行方向不规则，能够熟悉，准确阅读髋关节MRI的医生不多，本人也不甚精通，尚需深入学习，跟随这方面的专家研修。

顽固性疼痛的治疗

曾经有无数患者家属向我讲述：看到患者日夜被疼痛折磨的死去活来，日不能食 夜不能寐，心里都难过的不得了，也许此时的患者对疼痛的恐惧已经远远超过了对死亡的恐惧!癌痛、偏头痛、肩颈痛瘫痪患者的幻肢痛……能让患者减轻疼痛，安稳入睡已经是医生此时的主要职责。

疼痛是导致美国社会生产力丧失的首要原因，在我国，长期以来疼痛并没有引起医疗上足够的重视，很多医生对疼痛的了解并不多，结果是超过一半的病人未得到满意的疼痛处理。

但长期以来人们对疼痛的认识相对片面，认为疼痛只是疾病的症状，只要疾病治好，疼痛就会消失。疼痛是医生临床工作中最常见的疾病症状，也是病人到医院就诊的最主要原因之一。美国疼痛学会甚至把它列为除体温、脉搏、呼吸、血压之外的“第五生命体征”，许多顽固性疼痛必须要进行治疗。长期剧烈的疼痛，带给人的伤害不仅是身体上的，还会造成精神抑郁，有的甚至会因此产生厌世的情绪。如何解决顽固性疼痛，实现无痛生存，提高患者生存质量，已经是一个全球关注的话题。

疼痛为什么需要进行治疗?以抑郁症为例，抑郁症有两大典型症状，一是感觉身体不适、疼痛，二是情绪低落，觉得活着没意思。据统计，我国抑郁症患者的自杀率高达15%!通过治疗身体疼痛，抑郁症患者的自杀率可以下降到1%!这充分证明了止痛对于人的精神状态的强大影响。医学止痛，并不仅对抑郁症患者的精神状态有利，对其他以顽固性疼痛为症状的患者都有用。

疼痛分为两种：急性疼痛和慢性疼痛。人体组织受到损伤后即刻发生的疼痛称作急性疼痛;各种病损导致疼痛持续半年以上称作慢性疼痛。顽固性疼痛属于后者，主要见于两种情况：一是神经性疼痛，即病灶或疼痛原累及周围神经或中枢神经，例如肩颈痛、偏头痛、腰骶痛、糖尿病引起的疼痛等等;二是癌性疼痛，60%以上的肿瘤疾病都会伴随疼痛，而且是剧烈的疼痛。顽固性疼痛折磨人让患者吃不好、睡不宁，不能正常工作和生活，甚至让人致残和轻生。

疼痛的外科治疗有很长的历史，方法也有多种选择。但外科治疗原则是根据疼痛的类型、部位、性质和病人的情况及预期生存时间选择适当方法。总体来讲，治疗疼痛的外科手术可以分为这几大类：神经破坏性手术、神经调节性手术.微血管减压术及脊髓电刺激植入术。

最有效果的“脊髓电刺激植入术”的原理是：使用的脊髓电刺激手术方法治疗顽固性疼痛，是将电极通过穿刺或椎板切开方法置于硬脊膜外腔，电刺激器埋入体表皮下，电极与刺激器通过导线相连接，可长期携带，每日间断电刺激可达到良好的镇痛作用。脊髓电刺激术对治疗稳定的叮咬样及烧灼样疼痛具有很好的疗效。