正确认识多发性骨髓瘤的治疗

近几年来，多发性骨髓瘤悄然走进了许多中老年人的生活，有关它的话题也不再陌生。骨髓瘤好发于中老年人，以骨痛、贫血、反复感染、肾损伤、髓外包块为主要表现，目前已成为血液系统的第二大恶性肿瘤。

随着对多发性骨髓瘤认识的深入，治疗手段也有很多进步。但骨髓瘤仍是无法治愈的疾病，几乎所有的患者迟早还是要复发、进展、耐药。无论如何，患者的生存时间也较以前的平均3.5年有了明显的延长，有的达到十年以上，并且能有很好的生活质量。目前治疗骨髓瘤的方法有：化疗、靶向治疗、放疗、免疫治疗、移植以及临床试验等。

作为临床医生，在治疗过程中经常会听到一些声音，例如：为什么自己和别人方案不一样?或者同样的方案为什么效果没有别人好?简单回答起来就是每个患者的具体情况不同，主要包括年龄、合并症、身体条件、瘤细胞的恶性程度及药物敏感性，当然还有一些经济、心理方面的因素。还有一些患者或家属对治疗认识不够，或是只关注化疗的各种可能的不良反应，最终错过治疗时机、病情恶化。在选择方案的时候，我们会充分考虑患者的疾病状态、身体情况、药物可能的不良反应以及经济情况等等，制定相应个体化的方案，以避免因治疗带来的患者生活质量下降甚至死亡、增加不必要的医疗支出等等。

总之，多发性骨髓瘤的治疗不是一朝一夕，从诱导治疗，到巩固强化，到维持，到复发后再治疗，患者以及家属都要做好“持久战”的准备，与临床医生及时沟通，接受规范化治疗，积极参予临床试验。面对肿瘤，不要因恐惧、无知而止步，要带着希望乐观前行。

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多发性骨髓瘤的支持治疗系列之骨髓瘤肾病

骨髓瘤肾病的治疗关键是降低血液中的M蛋白浓度，即治本。而通过对骨髓瘤的治疗，可以降低血浆中M蛋白的浓度，改善半数以上骨髓瘤肾病患者的肾功能。

肾功能不全的治疗

利尿、降低尿素氮、肌酐等保守治疗。

血液透析治疗。

电解质和酸碱平衡紊乱的治疗：防治高钾血症及酸中毒等。

保持足够的热量，否则机体由于能量不足，分解体内蛋白，造成尿素氮增高。

最好保持每日1-2次的软便，以利于尿素氮从肠粘膜排除。

　讨论：

大约50%的MM患者就诊时有肾损害，有不同程度的蛋白尿;30%的MM患者在诊断时血清肌苷已>2mg/dL。肾功能不全是MM最重要的不良预后因素之一，可使患者的生存期明显缩短。

骨髓瘤肾病是其误诊的主要原因之一，患者常因蛋白尿就诊肾内科或长期中药治疗而无视了原发病的寻找，从而延误病情。也有患者从肾内科住院行肾活检后考虑MM的诊断而转入血液科住院治疗。

MM肾病属于继发性肾病。病因明确为多发性骨髓瘤。当然，对于继发性肾病的原发病治疗，是治疗中最基本的一环。搞清病因，针对原发病进行早期治疗，对于继发性肾病患者的预后极为重要。很多MM肾病在其原发病被控制后得以缓解。另外，对于初诊时的多发性骨髓瘤即已合并MM肾病的患者，也不应轻易放弃对原发病的积极治疗。应依据患者的具体情况和治疗条件，给予及时恰当的治疗，使MM患者及早进入一个良性循环。

硼替佐米(又名万珂)经肝脏氧化酶系代谢，不经肾脏代谢，用量不受肾功能的影响。硼替佐基础的方案能快速逆转或改善初发合并肾功能不全的多发性骨髓瘤患者的肾功能。获得部分缓解 或以上疗效的MM 患者的肾功能不全较治疗无效者更容易得到逆转。这种肾脏缓解非常快速，患者大多在2月内出现，有的可脱离血液透析治疗。

MM肾病治疗中应注意以下方面：

1.水化、碱化、利尿，以避免肾功能不全;减少尿酸形成和促进尿酸排泄。约50%的中度肾功能损害病人，经过化疗、水化(化疗时每天输液量应3000ml左右)、碱化、利尿药及治疗高尿酸血症等的治疗后，部分患者其肾功能损害可逆转。

2.有肾功能衰竭者，应积极透析。

3.避免使用非甾体消炎药、避免使用静脉造影剂。

4. 长期接受双膦酸盐治疗的患者需监控肾功能。

5.传统化疗方案中的马法兰、环磷酰胺，其水解或代谢产物部分经肾排泄，肾功能受损时应减量或严重肾功能不全则不宜使用。

6.硼替佐米在伴有肾功能不全MM患者中的应用

(1)2007年10月15日，FDA批准硼替佐米应用于肾功能不全(包括透析)的MM患者。

(2)硼替佐米说明书：肾功能不全的患者无需调整硼替佐米的剂量。

(3)由于透析会降低本品的浓度，故应该在透析结束后再给予本品。

(4)硼替佐米治疗急性肾衰MM患者部分患者肾功改善。

肾功能不全病人的化疗，应考虑使用硼体佐米为基础的方案，不需要根据肾功能进行调整的剂量。

严重肾功能衰竭的病人中(占2-10%)，透析与化疗同时进行，可使一部分患者的肾功能损害较轻或病变时间不太长的患者肾功能得到改善，脱离透析。但部分肾功能损害较重或病变时间太长的患者仍需长期透析维持。

(5)伴有肾功能不全并非是移植的禁忌证。

对于肾功能不全患者年龄小于70岁，生活评分>2分，Hb>90g/L及血肌苷

多发性骨髓瘤骨病及其治疗对策

多发性骨髓瘤(MM)是以骨髓微环境中浆细胞恶性增殖为特征的B细胞恶性肿瘤，伴有骨基质和骨小梁大量破坏，形成溶骨性骨质破坏——即骨髓瘤骨病，引起骨痛、病理性骨折、截瘫和高钙血症，偶尔引起神经压迫综合症，严重影响患者的生存质量。

一.发生率：

MM发生率在美国为3-4/10万人，每年有13，500名新发病人，黑人>白人，男：女=3：2，过去30年以400%的发生率增加，其中10%，并有异常浆细胞(骨髓瘤细胞主要为原始浆细胞或幼稚浆细胞)或组织活检证实为骨髓瘤细胞;

2.血清中出现大量单克隆免疫球蛋白(单克隆免疫球蛋白可在血清蛋白电泳的γ区或β区或α2区出现一窄底高峰，又称M蛋白)：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgD>2.0g/L，IgE>2.0g/L，IgM>15g/L，或尿单克隆免疫球蛋白轻链(即尿本周氏蛋白)>1.0g/24h;

3.无其他原因的溶骨性病变或广泛骨质疏松。

对于有条件的医院应进一步作下列检查：

(1)免疫分型：用患者骨髓进行检查，CD10、CD19、 CD20等B细胞标记单抗、 CD38 、CD138浆细胞标记单抗表达增高。

(2)细胞遗传学检查：多表现为14q+、del(14)、t(11;14);

(3)β2微球蛋白：血或尿中均可升高，为预后不良的因素。特别是血的含量，不受肾功能的影响。

鉴别诊断：

1.扭伤：多有外伤史，软组织有压痛，X线检查无异常。

2.骨质疏松、骨折：有相应的X线表现，但对于中老年患者严重骨质疏松或反复发生骨折的，应警惕骨髓瘤骨病。注意查血免疫球蛋白和血清蛋白电泳等以早期明确诊断。

3骨结核：部分患者可因低热、骨痛误诊为骨结核、骨肿瘤等，手术后骨活检证实为骨髓瘤骨病。

4骨转移癌等疾病：多伴成骨形成，溶骨性缺损周围有骨密度增加，且血清碱性磷酸酶明显升高。

五.骨髓瘤骨病的检查手段：

1 X线检查：在本病诊断中具有重要意义。阳性病变部位主要在颅骨、骨盆、肋骨、脊椎骨，也可见于四肢骨。典型表现为以下三种：①穿凿样溶骨性病变，为多发性类圆形透亮区，为本病的特殊X线表现。以颅骨、骨盆最易发现。②弥漫性骨质疏松。③病理性骨折，最常见于下胸椎及上腰椎，也见于肋骨等处。

2 MRI：可先于X线几月发现骨骼病变。对X线疑似病例可行核磁共振检查以明确溶骨性病变的部位。

3 PET：有利于判断病灶的范围及是否活动。

六.骨髓瘤骨病的治疗对策：

1 无脊柱溶骨性病变者可适当活动，防止骨质脱钙;有脊柱病变者应限制活动量，以免发生压缩性骨折。避免危险的生活方式，如攀登、在冰上或浴室滑倒。

2 化疗或干细胞移植

3.纠正骨痛和高钙——双磷酸盐的应用：

治疗骨髓瘤骨病最好的途径是治疗MM并控制高钙。双磷酸盐可起到这双重作用。打破MMC与OC的恶性循环。

双磷酸盐为内源性焦磷酸盐的类似物，以一碳原子取代了焦磷酸盐中心的氧原子。这种结构可抵御水解，且其中含羟基的链与钙和骨盐有高亲和力。故双磷酸盐对骨有亲和力，应用于体内后，首先进入骨吸收部位，一旦沉积于骨表面，即被OC吸收。

双磷酸盐的作用：

(1) A. 与骨结合，直接抑制骨吸收;B. 改变骨基质的活性，影响其对OC的激活;C. 抑制破骨细胞活性，使其波状缘消失，抑制机动蛋白合成，抑制溶酶体酶等酶的活性，干扰OC对骨的吸附和重吸收;D. 抑制 MMP-1的分泌及骨基质的降解;E.缓解MM相关的疼痛，提高生活质量。

(2)抗MM作用：A. 减少IL-6、TNF的含量;B. 促进MMC 凋亡;C. 直接抑制MMC的生长;D. 通过T细胞激活抗MM的免疫反应;E. 抗血管新生作用;F. 动物模型中已显示出抗MM效应。

双磷酸盐的用法：

帕米磷酸盐(pamidronate)90 mg/次静脉点滴至少6小时，一月一次。肾功能不全者适当减量。或脞来磷酸(zoledronate)4mg/次静脉点滴至少15分钟， 脞来磷酸的功效为帕米磷酸盐的100倍。

最好在化疗间歇应用。注意补钙和维生素特别是VitD3。饮用橘汁或咖啡可降低疗效。

疗程：无确切疗程。应持续应用，除非患者不能耐受。

双磷酸盐可明显缓解患者的骨痛，减少骨折的发生，但对患者的长期生存无延长。

孤立浆细胞瘤、髓外浆细胞瘤或惰性骨髓瘤不推荐使用双磷酸盐。

4 止痛：痛剧时可给予吗啡类药物。

5 骨折整形：如给予脊椎成型术，防止形成截瘫。

6 局部放疗：主要用于孤立浆细胞瘤或髓外浆细胞瘤。

7 治疗MM骨病的新药：

抗RANKL疗法：如AMGN0007(RANK-FC融合蛋白)、OPG类似物、抗MMP疗法和抗IL-6抗体等均已投入临床实验。将为骨髓瘤骨病患者带来新的福音。

多发性骨髓瘤的诊治思路

多发性骨髓瘤为发生于B淋巴细胞的恶性浆细胞病。好发于中老年，但近年发病率有增高及发病年龄有提前趋势。

病因与发病机制不清楚。可能与电离辐射、慢性抗原刺激、EB病毒或卡氏肉瘤相关的疱疹病毒感染诱发C-MYC、N-RAS或K-RAS或H-RAS等癌基因高表达有关。也可能与一些细胞因子有关。IL-6为多发性骨髓瘤的生长和分化因子。溶骨性病变的发生可能与IL-1、IL-6、TNF等溶骨因子有关。

本病误诊率很高，患者可因发热、尿改变、腰腿痛被误诊为呼吸系统感染、肾炎、骨病而延误病情。在诊治中应予足够重视。

一.易误诊的一些临床表现

(一)感染

由于正常免疫球蛋白减少，异常免疫球蛋白增多但无免疫活性;白细胞减少、贫血及放化疗等影响正常免疫功能，故易于反复感染。患者可以发热作为首发症状就诊。易发生上感、肺炎等呼吸道感染或泌尿系统感染，女性患者更易于发生泌尿系统感染。在病程晚期，感染是致死的主要原因之一。

故对于中老年患者反复发生感染，不应仅局限于抗感染治疗，应在抗感染治疗的同时，积极寻找是否有原发病。若患者合并有骨痛、贫血、出血等应考虑到本病的可能。

(二)骨髓瘤骨病

骨痛和溶骨性骨质破坏是本病的突出临床表现。骨痛部位以腰背部最多见，其次为胸骨、肋骨和下肢骨骼。

由于本病患者常有严重骨质疏松，常在稍用力或不经意情况下即可发生病理性骨折，可造成的机械性压迫引起神经系统症状，严重者造成截瘫。若截瘫时间过久即使经过有效治疗，患者也很难恢复行走，极大地影响患者的生存质量。

也可出现骨骼肿物，瘤细胞由骨髓向外浸润骨质、骨膜及临近组织形成肿块。

局限于一个部位的孤立性浆细胞瘤较少见，最终可演变为多发性骨髓瘤。

X线检查在本病诊断中具有重要意义。阳性病变部位主要在颅骨、骨盆、肋骨、脊椎骨，也可见于四肢骨。典型表现为以下三种：①穿凿样溶骨性病变，为多发性类圆形透亮区，为本病的特殊X线表现。以颅骨、骨盆最易发现。②弥漫性骨质疏松。③病理性骨折，最常见于下胸椎及上腰椎，也见于肋骨等处。对疑似病例可行核磁共振检查以明确溶骨性病变的部位。

患者可因骨痛或腰腿痛不予重视，或就诊于骨科，被误诊扭伤、骨折、骨结核或骨肿瘤而延误病情。

故对于中老年患者严重骨质疏松或发生骨折的患者，在诊断时应考虑到本病。注意查血免疫球蛋白和血清蛋白电泳等以早期明确诊断。

(三)骨髓瘤肾病

肾脏病变为本病常见而重要的病变。临床表现以蛋白尿最常见，其次为血尿。晚期可发展为慢性肾功能不全或尿毒症，为本病致死的主要原因之一。

国外研究发现，MM肾病患者在病理上肾小球病变较轻，而小管-间质病变严重，故患者临床上很少出现高血压。

骨髓瘤肾病由多种因素所致，轻链蛋白尿对肾小管的损伤和轻链在肾小球的沉积引起的淀粉样变是主要原因，此外骨髓瘤细胞浸润、高血钙、高尿酸血症等也参与发病。

免疫分型与肾损害关系密切，轻链型肾损害率最高。

患者可因血尿或蛋白尿就诊于肾科或中医科，被误诊为肾炎等而长期得不到有效治疗，使病情进展至晚期或发展至尿毒症。

故对于中老年患者长期蛋白尿、血尿不能明确诊断者，应及时作肾活检、骨髓穿刺或骨髓、血免疫球蛋白和血清蛋白电泳等骨髓瘤相关检查。

二.诊断与鉴别诊断：

由于本病患者早期可无骨痛、贫血或血常规、尿常规改变，诊断主要依据以下三方面实验室检查：

(一)诊断标准：

1.骨髓浆细胞>10%，并有异常浆细胞(骨髓瘤细胞主要为原始浆细胞或幼稚浆细胞)或组织活检证实为骨髓瘤细胞;

2.血清中出现大量单克隆免疫球蛋白(单克隆免疫球蛋白可在血清蛋白电泳的γ区或β区或α2区出现一窄底高峰，又称M蛋白)：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgD>2.0g/L，IgE>2.0g/L，IgM>15g/L，或尿单克隆免疫球蛋白轻链(即尿本周氏蛋白)>1.0g/24h;

3.无其他原因的溶骨性病变或广泛骨质疏松。

对于有条件的医院应进一步作下列检查：

(1)免疫分型：用患者骨髓进行检查，CD10、CD19、 CD20等B细胞标记单抗、 CD38 、CD138浆细胞标记单抗表达增高。

(2)细胞遗传学检查：多表现为14q+、del(14)、t(11;14);

(3)β2微球蛋白：血或尿中均可升高，为预后不良的因素。特别是血的含量，不受肾功能的影响。

(二)分型：

在临床上，根据血清中M成分的特点可把本病分为IgG、IgA、IgD、IgE、IgM、轻链型、双克隆型和不分泌型等8种类型，其中以IgG型最常见，其次为IgA型。

(三)鉴别诊断：、

1.反应性浆细胞增多症：见于结核、伤寒、自身免疫病等，一般骨髓浆细胞不超过10%，且均为成熟浆细胞。

2.其他产生M蛋白的疾病：慢性肝病、自身免疫病、恶性肿瘤如淋巴瘤等可产生少量M蛋白。

3.意义未明的单克隆免疫球蛋白血症(MGUS)：血清中M蛋白低于30g/L，骨髓中浆细胞低于10%，无溶骨性病变、贫血、高钙血症和肾功能不全。M蛋白可多年无变化。约5%的患者最终发展为多发性骨髓瘤。

4.骨转移癌：多伴成骨形成，溶骨性缺损周围有骨密度增加，且血清碱性磷酸酶明显升高。有原发病灶存在。

　三.治疗

(一)治疗原则：无症状稳定期骨髓瘤无须治疗，定期随访;血或尿中M蛋白进行性升高或出现临床症状者，必须治疗。年龄小于70岁的患者，若条件允许尽量进行造血干细胞移植。

对于大多数治疗有效的骨髓瘤患者，M蛋白等主要指标在一定时间内趋于稳定，进入平台期，可给予免疫治疗、动态观察等。

(二)一般治疗：

1.健康宣教：① 骨髓穿刺是诊断本病必不可少的检查之一，骨穿对人体无伤害，高龄老年患者也可进行;②本病发展不如急性白血病凶猛，大部分患者经有效治疗病情可得到控制;③用于治疗本病的化疗方案比较温和，恶心、呕吐等胃肠道反应轻微，大部分患者均能耐受;④该病若不及时诊治，发展至严重骨病甚至截瘫或尿毒症，将会给患者及家属带来极大的痛苦及经济负担。故家属及患者应配合医护人员积极治疗。

2. 一般治疗：①无脊柱溶骨性病变者可适当活动，有脊柱病变者应限制活动量，以免发生压缩性骨折。②适当补充蛋白质(有肾功能不全者应低蛋白、高热量饮食)、维生素、电解质等。③化疗期间及间歇期注意漱口和清洗会阴，防止口腔感染、会阴感染及肛周脓肿的出现。

(三)化学治疗：

1.住院化疗方案：马法兰和环磷酰胺对骨髓瘤细胞化疗疗效较好，但单药疗效不如联合化疗。马法兰常由肾脏排泄，且易损伤造血干细胞。故若有肾脏病变或准备行造血干细胞移植者，应尽量避免含此药的方案。常用以下化疗方案：

(1) VAD方案：V(长春新硷)：0.4mg/d，静注，第1~4天;A(阿霉素)9mg/m2.d，静注，第1~4天;D(地塞米松)40mg/d，静注或口服，第1~4天，第9~12天，第17~20天。每4周一疗程。多用于治疗复发、难治性骨髓瘤的治疗，有效率达30%左右。由于此方案有肾脏病变也可应用，不损伤造血干细胞，对初发骨髓瘤患者有效率达60%，故得到广泛应用。

(2) M2方案：长春新硷1.2mg/m2，静注，第1天;卡氮芥20mg/m2，静注，第1天;环磷酰胺400mg/m2，静注，第1天;马法兰8mg/m2.d，口服，第1~4天;强的松20mg/m2.d，第1~14天。间歇5周重复1疗程。初发骨髓瘤患者有效率达60-80%。

(3)MP方案：马法兰(M)5mg/m2.d，口服，第1~7天;强的松(P)40mg/m2.d，第1~7天。既往此方案被作为骨髓瘤治疗的金标准方案，但由于强度较弱，仅用于年老体弱的患者。有效率达55-60%。

2.出院后的指导：

①最好居单间，注意房间消毒;②卧床，少活动;③戴口罩，少去公共场所;④适当补钙;⑤定期复查血常规和骨髓像，了解病情变化，并判断疗效。

3.门诊治疗方案：

(1)MP方案：用法同上。由于此方案组合简单，毒性低，易于门诊实施。

(2)口服反应停：反应停具有调节免疫和抗血管新生作用，用于本病有效率30%左右。开始剂量为200 mg/d，渐加量，一般400-600 mg/d维持，最大用至800 mg/d。不能耐受大剂量者，可100-200 mg/d，也可取得较好疗效。主要副作用为头晕、便秘、手脚麻木等临床表现。患者可门诊用药。

(3)三氧化二砷：具有促进凋亡和抗血管新生作用， 10mg静脉点滴，每日一次，28天一疗程。

(四)放射治疗：主要用于孤立性和髓外浆细胞瘤的局部放疗。

(五)免疫治疗：

1.干扰素：α-干扰素能提高患者的化疗完全缓解率，延长无病生存率。剂量为：300万U，皮下注射，隔天一次。最好用半年以上。注射过程中，患者可能出现发热等流感样症状，口服解热药即可缓解。易于门诊应用。

2.白细胞介素-2或抗白细胞介素-6抗体：主要用于清除残留病灶。

(六)造血干细胞移植：50岁以下患者应积极进行造血干细胞移植;50-70岁应酌情处理，原则上应尽量进行造血干细胞移植;70岁以上不宜进行。

1.自体造血干细胞移植：为多发性骨髓瘤治疗的一大进步，其疗效明显优于常规化疗。且二次移植的疗效更好。可行自体外周血干细胞移植，价格便宜，操作简便，造血恢复快，已被广泛采用。

2.异基因造血干细胞移植：是根治本病的唯一方法，但相关死亡率高，主要用于有合适供者的年轻患者。

(七)对症处理：

1.抗感染：需选择抗G+菌和抗G-菌的抗生素，同时注意真菌感染的可能。

2.纠正骨痛和高钙：给予双磷酸盐90 mg/次静脉点滴至少6小时，一月一次。肾功能不全者适当减量。

3.肾功能不全的治疗：应低蛋白、高热量饮食;避免感冒等感染;避免对肾有损害药物的应用;纠正便秘、高钙等，尽早行透析治疗。

四.病程和预后：

自然病程6-12月，经有效化疗后，中位生存期可达3年。死亡原因为感染、出血和肾功能不全。

预后与许多因素有关。病程晚期、肾功能不全、幼稚浆细胞多、β2微球蛋白和IL-6高水平，CD56或CD138高表达、-13或13q-等均是预后不良的因素。

多发性骨髓瘤基础知识

一 多发性骨髓瘤的基础知识

1什么是多发性骨髓瘤?发病原因是什么?

多发性骨髓瘤是一种起源于血液系统中浆细胞的恶性增殖性肿瘤。骨髓瘤细胞在骨髓内克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破坏;同时骨髓瘤细胞分泌大量单克隆免疫球蛋白，过多的免疫球蛋白轻链随尿液排出，称为本周蛋白尿，大量单克隆免疫球蛋白又抑制了正常的多克隆免疫球蛋白的合成，易造成感染。常伴发贫血，肾功能损害和骨髓外浆细胞瘤。

关于骨髓瘤确切的发病机制尚不明确，但随着各种生物技术的发展，人们对骨髓瘤的发病机制的认识也有了进步。骨髓瘤的发病可能与基因突变导致的染色体异常有关。

2多发性骨髓瘤会传染么?

虽然在部分骨髓瘤患者中发现了某些基因的异常，但这些异常大多为后天突变而得，所以一般不会传染给他人或后代。

3多发性骨髓瘤分哪些型?是如何区分的?

根据多发性骨髓瘤细胞分泌的单克隆免疫球蛋白的不同，可以把多发性骨髓瘤分为以下8型：IgG型，IgD型，IgA型，IgE型，IgM型，轻链型，双克隆型和不分泌型。其中轻链型又根据分泌的轻链的种类分为κ，λ型。IgG，IgA，轻链型，IgD型较多见。

4多发性骨髓瘤致命么?得了还能活多久?

多发性骨髓瘤目前仍是一种不可治愈的疾病，但自从自体干细胞移植成功应用于多发性骨髓瘤患者以来，疗效及生存期有了较大的改善。自20世纪90年代末免疫调节药特别是21世纪蛋白酶体抑制药成功在骨髓瘤患者中的应用，显著提高了总体的长期生存。

多发性骨髓瘤是一种异质性疾病，不同的患者对治疗的反应，并发症的发生和生存期均有很大差别。生存期变化很大，短者仅生存数月，长者可存活10年以上。

5哪些人易患多发性骨髓瘤?

我国多发性骨髓瘤发病率约为1/10万，低于西方工业发达国家(约4/10万)，发病年龄多在50—60岁之间，40岁以下者较少见，男女之比为3：2。

故相对而言，老年人、特别是有肿瘤家族史或肿瘤易感因素(如特殊职业)者易患多发性骨髓瘤。

6特殊职业是否会引起多发性骨髓瘤?

已经证实电离辐射是急性髓细胞白血病的危险因素，但没有证据表明慢性低剂量辐射暴露对多发性骨髓瘤发病的作用。在现代工业保护和严格的规章制度下，职业辐射暴露不太可能明显增加多发性骨髓瘤的发生。对有机溶剂，除草剂和其他化学制剂的调差研究也未能发现其对骨髓瘤发病的作用。

7多发性骨髓瘤的发病机制

MM的多种多样的临床表现是由于恶变克隆浆细胞无节制地增生，浸润及其分泌的大量单克隆免疫球蛋白所引起：瘤细胞在原发部位骨髓的过度增生，导致骨髓造血功能抑制;瘤细胞广泛浸润可累及淋巴结，脾脏，肝脏，呼吸道及其他部位，引起受累组织器官的功能障碍：瘤细胞分泌的一些因子引起溶骨性病变及相关的症状;瘤细胞分泌的大量单克隆免疫球蛋白出现于血中引起血液黏度增高及凝血因子功能障碍，而过量轻链自肾脏排泄引起肾脏损害，轻链沉积于组织器官造成淀粉样变性损害，而同时正常多克隆浆细胞增生和多克隆免疫球蛋白合成受到抑制，使机体免疫力减低，易招致继发感染。

二 多发性骨髓瘤的检查/诊断

1多发性骨髓瘤如何诊断

需结合骨髓涂片检查中的骨髓瘤细胞百分比、血或尿中的M蛋白量、X线检查的溶骨性损害等指标结合患者临床表现进行诊断。

一般骨髓中浆细胞增多(>30%)、血或尿中的M蛋白量分别大于35g/L或1g/24h、X线检查有溶骨性损害即应考虑多发性骨髓瘤的诊断。

4多发性骨髓瘤的临床分期标准

临床分期反映病程的早晚，而MM病程的早晚主要取决于患者体内骨髓瘤细胞的总数量(瘤负荷)，当瘤细胞数量有限时不引起临床症状，患者可无察觉，称临床前期，此期一般为1～2年，少数病例的临床前期可长达4～5年或更长时间，当瘤细胞总数量≥1×1011时，开始出现临床症状，随着瘤细胞数量增加，病情逐渐加重，当瘤细胞数量增至相当大时将导致死亡。

5多发性骨髓瘤的病理分型

(1)IgG型：最常见，约占MM的50%左右，此型具有MM的典型临床表现

(2)IgA型： IgA型约占MM的15%～20%，除具有MM的一般表现外，IgA易聚集成多聚体而引起高黏滞血症，易有高钙血症和高胆固醇血症等特点，

(3)轻链型：其单克隆免疫球蛋白是单克隆κ链或单克隆λ链，而重链缺如，此型约占MM的15%～20%，此型瘤细胞常分化较差，增殖迅速，骨骼破坏多见，肾功能损害较重。

(4)IgD型：、约占MM的8%～10%，除具有MM的一般表现外，尚具有发病年龄相对较年轻，髓外浸润，骨质硬化病变相对多见等特点。

(5)IgM型：、少见，仅占MM的1%左右，除具有MM的一般临床表现外，因其分子量较大(分子量950000)且易形成五聚体而使血液黏滞性增高，故易发生高黏滞综合征是其特点。

(6)IgE型：、此型罕见

(7)双克隆或多克隆型：此型少见，仅占MM的1%以下

(8)不分泌型：此型约占MM的1%，患者有骨髓中浆(瘤)细胞增生显著，骨痛，骨质破坏，贫血，正常免疫球蛋白减少，易发生感染等MM的典型临床表现，但血清中无M成分，尿中无单克隆轻链(尿本-周蛋白阴性)，

7多发性骨髓瘤的鉴别诊断

本病误诊率很高，患者可因发热，尿改变，腰腿疼被误诊为呼吸系统感染，肾炎，骨病而延误病情。遇到老年患者有肾脏损害的同时还有骨骼疼痛或与肾功能不全并不平行的贫血时(肾性贫血与肾功能不全程度平行)，应进行有关骨髓瘤的检查。腰痛是多发性骨髓瘤的主要症状之一，常是患者求医的主诉之一，可能选择普外科，骨科就诊。常被误诊为腰肌劳损，腰椎结核，骨质疏松等疾病，应注意鉴别，此外还应与反应性浆细胞增多症，意义未明的单克隆免疫球蛋白血症(MGUS)及其他产生M蛋白的疾病如慢性感染，慢性肝病，自身免疫性疾病鉴别。

8多发性骨髓瘤的X线检查

X射线检查在本病诊断上具有重要意义，本病的X射线表现有下述4种：①弥漫性骨质疏松：脊椎骨，肋骨，盆骨，颅骨常表现明显，也可见于四肢长骨，②溶骨性病变：呈多发性圆形或卵圆形，边缘清晰锐利似穿凿样溶骨性病变是本病的典型X射线征象，常见于颅骨，盆骨，肋骨，脊椎骨，偶见于四肢骨骼，③病理性骨折：最常见于下胸椎和上腰椎，多表现为压缩性骨折，其次见于肋骨，锁骨，盆骨，偶见于四肢骨骼，④骨质硬化：此种病变少见。

　三 多发性骨髓瘤的治疗

1多发性骨髓瘤的主要治疗方法

化疗是本病的主要治疗手段，新化疗药物的应用和用药方法的改进是近年来本病疗效提高的关键因素。对于年龄65岁，体质虚弱或自身选择等原因不能接受干细胞移植的病人，血Cr>176mmol/L者推荐VAD，TD，PAD，DVD方案。对于血Cr

多发性骨髓瘤：抽血验尿就能发现端倪

抽血、验尿都查什么?要花多少钱?

通常，怀疑多发性骨髓瘤的患者，要空腹抽血化验，看看球蛋白是不是升高了、有没有贫血;再做一个24小时尿液检查，看看24小时尿尿中的轻链及24小时尿蛋白是不是增高了;或者做一个蛋白电泳检查，看有没有异常的M蛋白;这些检查结果汇总成一个报告单，就叫做M蛋白鉴定。M蛋白鉴定结果如果是阳性，就高度怀疑多发性骨髓瘤，接下来的诊治方向就明确了。当然同时也要排查一下其它疾病。

抽血、验尿检查对患者的伤害比较小，检查费也不高，不超过1000元钱，医保都能报销。以前这些检查大概7~10天出结果，

目前很多外地患者拿着标化验，为了让患者不白跑一趟 ，关于留取24小时尿液标本的问题需要提醒大家一点。比如从今天早上6点开始留尿，一直到明天早上6点，这段期间的所有尿液都存放在一个大瓶子里面，这就是24小时尿。要记下尿液的总量是多少毫升，然后拿一个试管取10毫升尿送去做检查。检查时医生会询问24小时尿液的总量，通过计算这10毫升尿液中轻链、尿蛋白等指标，计算出24小时总尿量的轻链、蛋白尿值是多少。建议提前一天早晨开始留尿，满24小时正好是第二天早晨，可以直接空腹抽血，一并送去化验。

　　骨髓穿刺检查必须做吗?目的是什么?这个检查疼吗?

高度怀疑多发性骨髓瘤收住院的患者，要做骨髓检查，查一下染色体、基因、骨髓形态等，看骨髓里的异常浆细胞占多少，还要鉴定这异常的浆细胞是不是恶性的。另外，90％的患者都会出现骨病，所以要做全身骨骼的检查，比如颅骨、骨盆的X线片或者CT，胸腰椎的核磁，经济条件允许还可以做全身的PET-CT。医生会根据这些结果来确诊是不是多发性骨髓瘤。调查问卷、抽血验尿做M蛋白鉴定、骨髓检查，被称为多发性骨髓瘤筛查的三部曲。

很多患者惧怕做骨髓穿刺检查?想象着拿针抽骨髓，那得有多疼!所以这个检查能不做就不做。我给大家打个比方，很多胃病患者不想做胃镜，就会先做造影等一系列检查，可最终要想确诊是什么病，还得做胃镜，因为胃镜能直接看到病变位置，并且能取到病变组织做病理。骨髓瘤也是一样，刚开始为了减轻患者的痛苦，可能会先抽血查尿，但最终确诊还是要做骨髓检查。其实骨髓穿刺一点也不可怕，白血病患者一个月就要抽一次骨髓，检查时在骨头上穿一根细针，只抽取一滴或者1~2毫升的骨髓，对身体没有什么影响。

另外，大家别把骨髓穿刺和腰穿弄混了，做腰穿抽的是脑脊液，检查后患者要躺4~6小时，避免出现头疼、腰疼。骨髓穿刺后当时就能下床活动，只要注意三天别洗澡，以防止扎针的地方感染就可以。很多患者做骨髓穿刺之前害怕得不行，做完之后都觉得没有想象中那么恐怖，也不是很疼。