乳腺癌是怎么引起的

20-0709:21

乳腺癌的病因是一个世界性的话题,乳腺癌没有明确的病因,高发年龄为50岁左右。乳腺癌分成两大类,散发型和遗传型,散发型乳腺癌占90%左右,原因不清,它的高危因素包括乳腺腺体致密、月经初潮早、未婚、未育、晚育、未哺乳等;遗传性乳腺癌占10%左右,主要由BRCA1和BRCA2基因的突变引起。因此从病因上讲,遗传性乳腺癌有一个明确的病因,BRCA1和BRCA2基因的突变容易产生乳腺癌或者是得卵巢癌,但是除此之外,其他绝大部分乳腺癌目前没有看到一个明确的病因。



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进行乳房自我检查的方法

乳房自我检查的目的就是早期发现乳腺癌,病人可以在家自己做,每月检查一次。方法是:病人站立对着镜子,把上衣脱掉,用右手检查左侧乳房,用左手检查右侧乳房,观察两侧乳房大小是不是对称,皮肤纹理有没有改变,乳头有没有内陷、溢液。

乳腺癌化疗肝功能异常怎么处理

乳腺癌病人化疗后均出现不同程度的肝功能异常,对化疗后出现的肝功能异常,在排除肝炎病史后,一般当作药物性肝损害治疗,保肝治疗肝功能会恢复正常,比如病人转氨酶升高,可以吃些降酶药物;如果黄疸偏高,可以吃一些退黄药物。

哪些乳腺癌患者适合保乳手术

保乳手术顾名思义就是保留乳房的乳腺癌的手术,越早期就越容易保乳,肿瘤越小越适合保乳,因为保留乳房同时还要把肿瘤切干净,所以说保乳的基本原则就是把肿瘤切干净,同时保留我们可以接受的乳房的外形。切干净的前提是肿瘤尽可能小,乳房越大更容易保留正常的乳房外形,所以强调肿瘤和乳房的比例。保乳的治疗其实有两部分组成,第一部分是做手术,第二部分就是做手术以后的放疗,放疗是保乳很重要的组成部分,因为已经有大量的证据发现只做手术不做放疗,局部复发的风险是高的。做放疗就要具备放疗的条件,因为放疗是大约一个月左右的治疗,必须能承担才行,具备放疗的条件才行,再加上把肿瘤切干净保留正常乳房外观,具备这些因素以后,就可以考虑保乳。

乳腺癌早期是否可以治好

恶性肿瘤如果能够早期发现,大部分都可以获得治愈的机会,乳腺癌更是这样,因为它是体表的器官,可以通过很好的筛查的办法在早期的时候发现,如果早期发现了乳腺癌,能够接受正规的规范化的治疗,基本上治愈的机会是非常大的。如果没有通过正规的体检或发现的级别更晚,治愈的机会就会低一些,也不是没有。所以说癌症基本上认为1/3的癌症可以治愈,1/3的癌症可以控制,剩下1/3可以通过我们的治疗改善生活质量,也就是说癌症是一定可以治的,在早期治愈的机会更高。

植入式静脉输液港是怎么回事

植入式的静脉输液港是把输液的装置通过外科手术埋置到体内的一个装置,它的好处是这条输液的通路跟身体里面的中心静脉相连通,中心静脉就是粗一点的血管,宽大的静脉更靠近心脏区域,血管口径粗大、血液的流速快,输一些特殊的药物就需要这样。外周血管口径很细,输一些高渗的药物、有毒性的药物、刺激性强的药物血管受不了,在中心的静脉血管药物不会很快的稀释掉,避免药物对血管的腐蚀,所以说植入式的输液港就是建立这么一条中心静脉的通路,能够方便我们输一些化疗的药物,另外它埋在肉皮下面,表面没有创伤,将来刀口愈合以后日常的生活不受影响,相对更方便。

怎样进行乳房自我检查

乳房自我检查这个理念提出了很久,目的是早期发现乳腺癌。乳房的自我检查需要患者自己在家做,每个月用手检查一次:病人站立对着镜子,把上衣脱掉,用右手检查左侧乳房、左手检查右侧乳房,观察两侧乳房大小是否对称,皮肤纹理有没有改变,乳头有没有内陷,乳头有没有溢液。随着医疗水平不断的提高,可以借助超声波检查、钼靶检查,发现更早的乳腺癌,早期发现可以早期治疗。如果通过自我检查发现的肿瘤,肿瘤大小基本上将近三厘米;靠仪器设备检查的肿瘤可能小于两厘米,治疗效果完全不同。

乳腺钼靶检查是什么

乳腺钼靶检查叫做乳房的X线检查。使用一种X射线,比检查骨头、检查肺的X射线的能量要低,叫钼靶检查,用来专门检查乳房。通过乳腺钼靶检查可以发现早期的乳腺癌,这种方法可能在中国并不是很普及,但在欧洲和美国已经作为乳腺癌筛查的首选方法。钼靶检查有自己的适应症,不是每个人都适合。一般提倡年龄长一点的患者使用钼靶检查,并且其乳房要足够大;如果乳房很扁平,做钼靶检查时就要把乳房夹起来;如果乳房扁平夹不起来,就无法做钼靶检查。

乳腺钼靶检查

钼靶检查是一种X线检查,不同的X线能量不一样。比如检查骨头的X射线,能量比较高,检查肺的x射线的能量可能会少一点;而检查乳房的X射线比较软、能量比较低。x射线不但起诊断的目的,还可以用于治疗目的,比如乳腺癌的放射治疗也可以用X线进行治疗。钼靶检查主要是用于诊断的目的,但它是一把双刃剑,虽然有诊断的目的,但同时又对上皮细胞有一些辐射,可能会引起正常细胞的突变,导致乳腺癌。但是这种机会非常小,患者也不必过于恐慌。

乳腺癌术后如何预防复发和转移

乳腺癌的术后治疗的目标就是获得长期的无瘤生存。乳腺癌预防复发的办法要根据病人的病理类型,选择恰当的术后治疗方案。乳腺癌的治疗是综合治疗,手术是第一步,通过病灶切除可以获得病灶信息、病理类型、复发几率等信息,根据这些信息判断复发风险,风险较高的患者术后要进行化疗、靶向治疗、内分泌治疗等,这些方法都可以预防复发和转移。预防复发和转移最主要的办法是按照医生的要求按时、按量、足疗程进行治疗,这样可以把复发转移的风险降到最低,另外就是按时返回医院做复查,这样能早期发现。

乳腺癌化疗肝功能异常怎么办

乳腺癌化疗如果肝功能出现异常,那么可以先吃一些保肝药物,比如病人转氨酶升高,可以吃一些降酶药物,如果是黄疸偏高,就可以吃一些退黄药物。其次就是改变化疗方案,让病人化疗周期延长。所以一旦出现肝功能异常,先进行临床分析,然后在选择方法解决。

乳腺癌的早期症状

乳腺癌在当今已成为威胁女性生命的一大杀手,这是因为乳腺癌大多确诊时都已处于中晚期,这时候即使积极治疗,预后效果也会非常差。所以乳腺癌的早筛查早发现早治疗,是治愈该疾病的最有效方法。那么乳腺癌早期症状有哪些呢?如何确诊乳腺癌呢?

 一、乳腺癌的早期症状
  1.乳房有肿块并且伴随着疼痛
  大多数乳腺癌患者在发病初期,就会发现自己的乳房有肿块,这种肿块一般是单发,也有个别人是多发。用手触摸肿块会发现呈圆形、椭圆型或者不规则的形状,肿块的质地比较硬,可以活动,有的患者乳房有钝痛的感觉。
  2.乳头乳晕发生改变
  如果癌细胞侵犯到乳房的大导管,会导致乳头变得扁平、凹陷,乳晕也会变形。
  3.乳房皮肤改变
  乳腺癌患者的乳房皮肤会发生改变,比如有肿块的地方皮肤会隆起,局部的皮肤变得粗糙,有毛孔增大的现象,这就是医学上常说的橘皮征;也有的人乳房上的皮肤会出现轻度的凹陷,这是医学上所说的酒窝征;随着病情的进一步发展,乳房皮肤还可能会出现发红,溃烂,长皮疹之类的,这都是乳腺癌早期的常见症状。
  4.乳头溢液
  如果患者并没有在哺乳期,但是乳头却有一些液体溢出,这时候就要引起高度重视,乳腺癌患者的乳头溢液一般以血性溢液多见,也有的人会出现浆液性,浆血性和水样的溢液。

二、乳腺癌的确诊方法
  1.乳房触诊
  这种检查方法,女性自己可以在家中进行,一般是月经结束后的第五天开始做自我检查,摸一摸乳房是否有肿块,或者脱去上衣,面对镜子,看自己的乳头有没有溢液,乳房的皮肤有没有异常反应,一旦发现异常,应该及时到正规的医院就诊。
  2.B超检查
  如果怀疑乳腺有肿块,可以到正规的医院做B超检查,这是检查乳腺癌常用的方法,通过检查可以判断肿块的性质和位置。
  3.活检
  活检就是把乳房肿块或者可疑的组织切除后,进行病理检查,一般可以准确的知道是否出现了乳腺癌。
  4.钼靶x线检查
  钼靶x线检查检查方法是目前判断乳腺癌最准确的一种方法,因为图像非常清晰,一些用手摸不到的细小肿瘤也能发现,但是这种检查的费用比B超要高许多。
  女性平时应该进行自我检查,一旦发现乳房有异常情况,应该及时去医院就诊,乳腺癌如果能做到早发现,早治疗,治愈的可能性就会比较大。

如何预防乳腺癌

乳腺癌的发病率近几年逐渐增高,它严重威胁到女性的健康和生命长度,所以我们平时应该做好预防工作,尽可能的避免患上这种疾病。那么,如何预防乳腺癌呢?

1.多吃新鲜的水果和蔬菜
  不少新鲜的水果和蔬菜中都含有丰富的类胡萝卜素,这种物质可以预防癌症,女性经常吃这类食物,可以有效预防乳腺癌的发生。即使已经患有乳腺癌,多吃一些水果和蔬菜也可以有效的延长自己的生存期,减少癌症复发的可能。
  2.多吃豆类及其制品
  研究发现,女性如果经常吃黄豆及黄豆制品,比不吃这类食物的人患乳腺癌的风险会低60%,所以为了预防乳腺癌的发生,平时应该适当的多吃一些黄豆,豆腐之类的豆制品。
  3.经常喝绿茶
  因为绿茶中含有丰富的茶多酚,这种物质具有防癌抗癌的作用。研究数据显示,经常喝绿茶的人比不喝绿茶的人出现乳腺癌的几率低40%,所以想要预防乳腺癌,建议平时多喝绿茶。

 4.平时要尽量少喝酒
  酒精刺激会增加乳腺癌的发病率,而且随着饮酒量的增加,或者年龄的增长,患病的风险也会逐渐的增加,所以建议女性平时少喝酒或者不喝酒。如果要喝酒,建议在喝酒的同时补充一些叶酸,减轻酒精对身体的伤害,预防乳腺癌的出现。
  5.注意戒烟,还要远离二手烟
  吸烟会增加乳腺癌的发病率,经常吸二手烟患乳腺癌的几率会增加70%,所以为了预防乳腺癌,平时一定要戒烟,并且远离二手烟。

 6.多吃一些防癌抗癌的食物
  许多食物都有抗癌防癌的作用,女性想要预防乳腺癌,建议平时多吃一些西兰花,三文鱼,核桃,豆类,梨子,桃子,咖啡,欧芹,橄榄油等具有防癌抗癌作用的食物。
  7.每天坚持运动30分钟
  如果能坚持运动,可以提高身体的抗病能力,所以女性想要预防乳腺癌,就要积极的动起来,但是运动量要适度,不可以过度劳累,所以建议每天运动30分钟。
  保持良好的生活习惯,可以起到预防乳腺癌的作用。平时还要注意定期检查,一旦发现自己患有乳腺癌,就要及时进行正规治疗。

乳腺癌都那么可怕么

一提起乳腺癌,大家都会比较紧张。很多患者感觉,一旦得了癌症,那么基本上生命就要终结了,十分的沮丧和悲观。其实呢,乳腺癌总体来讲预后还是很不错的。其中有一种乳腺癌叫做小叶原位癌。看上去那也是一种癌症。但是呢,这种癌症只需要做一个局部的小手术,切除干净就好了。既不需要放疗,也不需要把整个乳房,更不需要化疗。甚至一些通过穿刺证实是小叶原位癌的患者,确认没有其他癌,也可以选择不再做手术,而是密切观察。

小叶原位癌的发生率也比较低,大约是十万分之一。常见于五十到五十九岁的女性。得了小叶原位癌问题不大,一般再做一个局部手术,切干净就可以了。做手术有一个很重要的目的,就是要看切下来的肿物里面有浸润性癌。有时候认为小叶原位癌是浸润性腺癌的风险标记物。

术后可以吃他莫昔芬,可以有效的降低乳腺癌的发生率。

所以呀,小叶原位癌虽然说是乳腺癌,但却是一个不可怕的癌。

男性乳房增大怎么办?

每一个男性都有乳房。

男性乳房腺体量比较少,所以并不明显。然而,有些男士,从青春期开始就发现自己的乳房在缓慢地增大。外观上比较难看。到了夏天,穿衣服,游泳,去公共场合沐浴。都会非常尴尬。时间久了,甚至会有心理上的一些障碍。

面对这种情况这种情况?有什么办法解决呢?

第一步,首先得查清楚病因。要到医院检查乳腺超声,甚至乳腺核磁。还要抽血检查,泌乳素、乙肝病毒、肝功能、性激素。如果上述检查都没有问题,就进入到第二步。

第二步,饮食和生活调节阶段。通过减重和运动,并规避高热量食物,坚持半年一年,一部分男性是可以得到一定程度缓解。如果,这一步效果也不好,就进入第三步。

第三步就是通过手术的方法来进行解决。手术有两种,第一种是在整形外科,做吸脂并切开乳晕切除部分腺体。第二种,是在乳腺外科,避免胸部切口经过腋窝,做乳房内腺体和脂肪的整体切除。

乳腺癌的常见症状有哪些

乳腺癌大多发生在女性,男性很少(但是也有发病,也需警惕),我们在临床看到的大多数的发病年龄段是45~55岁的居多,也有非常少数的年轻患者比如35岁以下,那么第一个问题就是,什么样的人易患乳腺癌?

我们实际上还不知道乳腺癌发病的确切原因,但是会有一些高危人群,要说明的是高危并不是一定生病,讲一个例子,我们病房现在有一个病人乳腺癌,她女儿30岁,乳腺增生,她每天都问我要不要手术切了,担心将来患乳腺癌。这样的担心大可不必。因为乳腺癌有家族聚集的现象,但有遗传的只有5~10%,所以不用被这些所困扰。

提倡健康的生活方式

饮酒要适量:不能酗酒,做到完全戒酒不容易,但要减少饮酒次数和量。要戒烟。

定期锻炼:每周至少3次有氧运动,通俗的讲是让自己出汗的运动,30分钟/次。

保持健康体重:高体重指数(BMI)和腰围粗被认为是患乳腺癌的危险因素,尤其是绝经后的女性。换句话说就是肥胖是乳腺癌的高危因素。所以国内的一些数据显示BMI在22~23的女性,比大于24的要安全。

健康的饮食:高脂肪,高热量,高蛋白的饮食被认为和乳腺癌高发有关,所以要减少摄入。过度营养品的补充,尤其是含雌激素的补品,会增加乳腺癌的风险。

雌激素替代治疗:为了减少更年期症状而采用雌激素替代治疗,会增加乳腺癌发生危险。

关于压力:压力本身可能不是癌症的危险因素,但应对不当会使机体的免疫功能 下降,也会增加乳腺癌发生的危险。

生育和哺乳:不生育和晚生育会是一个风险,不哺乳也是一个风险。

乳腺癌常见的症状体征

肿块:最常见的是触摸到肿块,但是有的人因为手法不对,会把乳腺增生的结节 误以为肿块。所以到乳腺专科的临床检查很重要。肿块大多数可以不疼,也有疼痛的,或者开始不痛,以后出现疼痛。

酒窝征:乳腺组织被位于皮下的浅筋膜所包绕,深浅筋膜之间由Cooper韧带相连。由于浅筋膜与皮肤相连,当乳腺癌侵及乳腺间的Cooper韧带使之缩短时,会牵拉皮肤,使局部皮肤凹陷,如同酒窝,称之为“酒窝征”。

皮肤红肿:皮肤颜色浅红或深红,由局限的一块很快扩展到大部分乳腺,乃至全乳。触诊时,整个乳腺增厚、变硬,皮温增高,且肿胀、粗糙。

桔皮症:如癌细胞阻塞了皮下淋巴管,即可出现皮肤水肿,出现桔皮样变。

皮肤破溃:肿瘤发展到晚期,肿块长大,可使皮肤隆起,如血供不足,随着皮肤发红,变薄,可发生破溃。

皮肤结节:结节分布在病变周围的皮肤时,称卫星结节。

乳腺轮廊改变:当肿块较大时,乳腺可有局部隆起,乳腺增大。

乳头回缩:乳头扁平、回缩、凹陷、乳腺癌所致的乳头下陷与先天性乳头内陷不同。后者经常可用手牵拉提出,而乳腺癌所致的乳头回缩不可能被拉出,而且凹陷的乳头下或周围可扪及肿块。

乳头的湿疹样改变:最初为乳头瘙痒,乳头上皮增厚、脱屑、渗液,逐渐出现糜烂,糜烂而反复结痂、剁脱,乳晕皮肤剥脱后出现红色肉芽,乳头可慢慢变平,最后消失。

乳头溢液:乳头溢液,通常是血性的。

区域淋巴结肿大:有的乳腺癌是以区域淋巴结肿大为首发的。

腋淋巴结转移:最为常见,腋下淋巴结肿大,触之多较硬,不规则,活动度欠佳。

锁骨上淋巴结:转移淋巴结多位于左侧锁骨上窝或右侧锁骨上窝,病灶较硬,一般较小。

乳腺癌手术的戏剧性变革是人类人文精神的召唤

“失去乳房对于一个现代女性来说,其打击有可能比死还要可怕!现代医学高度发达,却往往忽略了作为患病的个体首先是一个有情感的人。我想:人有权利自己选择是要乳房还是要生命!”。这一段话是2007年5月19日因陈晓旭患乳腺癌不治离世时我所写《古今红颜黛玉薄命之悲哀!》博文中一网友的留言。这段留言一直在拷问着现代医学!果真是高度发达的现代医学完全忽略了作为患病的个体的情感吗?否!!!

由于上述观念的偏差,我国乳腺癌患者一经诊断,基本都处于中、晚期,给治疗带来难度也给病人带来痛苦。在过去的10年中,全世界乳腺癌的发病年增长率达8%,但乳腺癌患者的长期生存率却猛升了20%。新诊断的患者将近有三分之二的人可存活20年以上。现在完全可以说大多数乳腺癌患者能够过上趋于正常人的生活。这一惊人的进步依赖于乳腺癌治疗的更新。因此,作为普通百姓,尤其是女性,很有必要了解乳腺癌的治疗历史及其变革。这样,能有效解除病人对乳腺癌的手术治疗的恐惧感和对形体损害程度的真实了解,从而达到自觉地认识到早期发现,早期配合治疗的重要性。逐步改变目前观念上的偏差。这样,乳腺癌的疗效还会有更加乐观的前景。

其实,医学从来就没有偏离过人文精神!医学的研究与服务对象是人,而研究的目的也在于服务于人,也就是说,医学是直接为人服务的。自古以来,医家就高度重视医学的人文精神。古人对医者有如此之告诫:“善医者,必先医其心,而后医其身。”;中国名医孙思邈在《大医精诚》之首中写到:“凡大医治病,必当无欲无求,誓愿普救含灵之苦。不得瞻前顾后,自虑吉凶,护惜身命。昼夜、寒暑、饥渴、疲劳,一心赴救”。与之极为相似的古希腊希波克拉底誓词如下:“我要遵守誓约,矢忠不渝。对传授我医术的老师,我要像父母一样敬重。对我的儿子、老师的儿子以及我的门徒,我要悉心传授医学知识。我要竭尽全力,采取我认为有利于病人的医疗措施,不能给病人带来痛苦与危害。我不把毒药给任何人,也决不授意别人使用它。我要清清白白地行医和生活。无论进入谁家,只是为了治病,不为所欲为,不接受贿赂,不勾引异性。对看到或听到不应外传的私生活,我决不泄露。”

从外科手术发展史中,我觉得最能体现人文精神回归宗旨的应该是乳腺癌手术和疝的修补术。我们知道:人类是从无知与野蛮中逐渐走向文明。医学更是这样。它是一门认知学科和经验学科,是从错误中走向完善的。也许千年后的人们看到我们现在所做的手术,一定会有同样的“愚昧、野蛮”的感觉。因解剖学的兴起,得以让人类了解了自己的身体,同样对乳腺解剖和乳腺癌的病理作了深入的研究。乳腺癌治疗的百年历史变革:乳腺癌的治疗包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗等。目前大都采用以手术为主的综合治疗。手术是治疗乳腺癌的主要手段,从Halsted“经典”根治术到今天,已经有110年的历史,经历了四个历程:即19世纪末的Halsted根治术,20世纪50年代的扩大根治术,60年代的改良根治术,80年代的保乳手术。乳腺癌的最佳手术一直是争论和研究的热点。随着医学基础研究的深入,前瞻性临床试验的开展和结果的陆续报道,不断冲击和推动着乳腺癌外科及有关学科的发展;新理论,新观念,新技术,使乳腺癌的外科治疗向更科学、更合理的方向迈进。乳腺癌的手术经历了由原始局部切除-乳腺癌根治术-扩大根治术-改良根治术-保留乳房5个阶段,实质是一个手术由小-大-更大-小-保存完整的外形的过程,充分体现了手术回归人性这一宗旨。这不是非常具有戏剧性吗?从起点开始最后又回到了起点,但这次的回归却有了质的飞跃。这就是认识的旅程。外科手术领域内还有许许多多这样的手术历史。正因为有人文精神的召唤,外科手术才得以不断的改进和发展以适合人类文明的步伐。

一位27岁的农村女性,右乳腺癌晚期,肿瘤局部破溃伴右锁骨上淋巴结转移、双肺转移、多处椎体转移。通过用紫杉醇方案术前进行化疗三疗程,局部换药治疗,肿瘤局部明显控制变小并固定,远处转移灶亦有明显缓解,完成术前的三疗程化疗后于2008年4月30日行右乳癌姑息切除加植皮。术后伤口及植皮区存活后完成剩余的三疗程化疗,现正接受放疗。病人精神状态和一般情况良好。虽然是很晚的肿瘤,但生活质量还能让人满意。太晚了,医生也只能做最后的努力。如此看来,病人想在生命与外形上选择,就目前的医学水平,我们还是能够做到二者兼照的。但必须有一个前提条件:那就是早期诊断,早期治疗。象这种晚期肿瘤,在医学发达的今天,能够做到保全生命的前提下有一定的生活质量,这样就相当的不容易了!这也是人类战胜癌魔的可喜成绩!

19世纪末Halsted通过大量的临床观察和病理解剖学研究认为,乳腺癌的发展规律先是肿瘤细胞的局部浸润,后沿淋巴道转移,最后出现血行播散,即在一定时间范围内,乳腺癌是一种局部疾病,若能将肿瘤及区域淋巴结完整切除,就可能治愈。在如此理论指导下,他在1882年创立了乳腺癌根治术,即整块切除肿瘤在内的全部乳腺,包括相当数量的乳腺皮肤和周围组织,以及胸大肌和腋窝淋巴结,不久又将胸小肌包括在切除的范围内,即Halsted乳腺癌根治术。1894年Halsted报道了用该术式治疗乳腺癌50例,无手术死亡,仅3例术后出现局部复发,使手术后复发率由当时的58%~85%降到6%。1907年Halsted再次报道了232例乳腺癌根治术5年生存率达到30%,使当时乳腺癌外科的治疗水平大大提高。Halsted学派是以病理解剖学为基础,把乳腺癌看做是乳腺的局部病变,把区域淋巴结当做是癌细胞通过的机械性屏障。Halsted手术开创了乳腺癌外科史上的新纪元,被誉为“经典”的乳腺癌根治术,得到了广泛的应用,同时也奠定了肿瘤外科的治疗原则。半个多世纪,Halsted手术在乳腺癌外科中的优势是无可争辩的。

1918年Stibbe通过尸检描述了内乳淋巴结的分布。至20世纪40年代末,人们认识到乳腺癌的淋巴转移除腋窝淋巴途径外,内乳淋巴结同样也是乳腺癌转移的第一站,锁骨上和纵隔淋巴结则为第二站。从清扫乳腺癌区域淋巴结这个意义上讲,经典根治术遗漏了一处重要的乳腺淋巴引流区,即内乳淋巴链。由于当时人们对肿瘤的认识还停留在单纯的“局部根治”上,Halsted手术的疗效渐趋稳定,加上麻醉和胸外科技术的迅速发展,使Halsted手术受到了“扩大”手术的冲击。Margottini(1949年)和Urban(1951年)分别提出了根治术合并胸膜外和胸膜内清扫内乳淋巴结的乳腺癌扩大根治术。Andreassen和Dahl-lversen(1954年),提出了根治术合并切除锁骨上淋巴结及内乳淋巴结的乳腺癌超根治术。Wangensteen(1956年)报道了根治术合并切除内乳淋巴结、锁骨上淋巴结及纵隔淋巴结手术64例,手术死亡率高达12。5%。1969年在一次国际性会议上,Dahl-lversen提出:乳腺癌的超根治术与根治术相比,术后并发症多,治疗效果差,他们已放弃使用。这样曾在欧美煊赫一时的乳腺癌超根治术从此消声灭迹。以后,许多前瞻性临床试验和多中心的研究结果显示:乳腺癌的扩大根治术与根治术的疗效无统计学差异;加上放、化疗水平的不断提高,乳腺癌的扩大手术在历史的进程中逐渐被摒弃,结束了它对Halsted学派的冲击。

随着生物学和免疫学研究的深入,Fisher首先提出:乳腺癌是一种全身性疾病,区域淋巴结虽具有重要的生物学免疫作用,但不是癌细胞滤过的有效屏障,血流扩散更具有重要意义。由此人们可以解释没有淋巴结转移的早期乳腺癌生存率为什么不是100%或接近100%,为什么临床上会出现仅有腋窝淋巴结转移而隐匿着原发病灶的隐匿性乳腺癌。大量的临床观察显示乳腺癌手术后进行综合治疗,能有效地提高病人的生存率,而病人所受到的医疗风险,却远远小于单纯扩大手术范围所造成的伤害。Halsted手术再次受到“缩小”手术的挑战。Patey和Dyson早在1948年就报道了保留胸大肌,切除其筋膜的改良根治术,但由于病例数仅40例,随诊时间又不长,没能引起人们的重视,但后来有许多学者重复了他们的工作。1963年Auchincloss又报道了保留胸大、小肌的另一种乳腺癌改良根治术。国际协作的前瞻性随机试验比较了改良根治术与根治术的疗效,随访10到15年两组结果没有统计学差异,但形体效果和上肢功能,改良根治术均比根治术好。据美国外科医师协会调查:1950年Halsted手术占全美国乳腺癌手术的75%,到1970年还占到60%,到1972年则降至48%,1977年降至21%,1981年仅占所有乳腺癌手术的3%。与此同时,改良根治术由1950年的5%上升至1972年的28%,到1981年上升至72%。

然而“缩小”手术的浪潮并没有停止在改良根治术上,而是向保留乳房的各种“缩小”手术方向发展,包括象限切除、区段切除、局部切除,加上腋窝淋巴结清扫。保乳手术不仅考虑了生存率和复发率,还兼顾了术后上肢功能和形体美容。全世界几项有代表性的前瞻性随机临床试验,对保乳手术与根治术的疗效进行了比较。如来自米兰国立癌症研究院的临床试验,来自美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组NSABP B-06计划,来自欧洲癌症研究与治疗组织EORTC试验10801,均证实了保乳手术的可行性,同时也肯定了术后放疗的必要性。1995年早期乳腺癌试验协作组EBCTCG报道了保乳手术加放疗和改良根治术两组疗效对比的Meta分析结果:10年死亡率均为22。9%,10年局部复发率分别为5。9%和6。2%,两组无统计学差异。中国医学科学院肿瘤医院报道保乳手术206例,10年生存率为80%,10年局部复发率为7。7%,与国外报道相同。目前保乳手术在美国占全部乳腺癌手术的50%以上,新加坡占70%~80%,日本超过40%,中国香港占30%,中国内地还仅限少数大医院开展。Fisher称保乳手术是对Halsted学派的挑战,是乳腺癌外科治疗中的一次革命。

保乳手术是早期乳腺癌手术的发展趋势

乳腺癌规范化保乳治疗是手术加放疗,多数病例还需要辅助化疗、内分泌治疗等;保乳治疗是多种疗法序贯应用的综合治疗。保乳治疗要取得与根治术同样的疗效,首先要严格掌握手术适应症。在保乳手术开展初期,对肿瘤大小有严格限制,一般限定在3cm以内。随着该项技术的不断开展与熟练,人们逐渐把注意力转移到肿瘤大小与乳腺大小的比例上,若乳腺较大,尽管肿瘤直径大于3cm,术后对乳腺外形影响不大,仍可行保乳手术。近年来随着保乳经验的积累,欧美国家对直径大于5cm的乳腺癌,术前先行化疗和/或放疗,待肿瘤缩小后再行保乳手术,同样取得了较好的疗效。我国对保乳手术持慎重态度,多数医院选择T1和部分T 2病人,有的医院采用了术前化疗。医科院肿瘤医院对肿瘤≤3cm的乳腺癌直接行保乳手术,若肿瘤>3cm但≤5cm,先行2~4周期化疗,若肿瘤≤3cm,仍可行保乳手术,若化疗后肿瘤仍>3cm,则行改良根治术。对乳腺钼靶照相显示局限性微小钙化经“立体定位”切除活检证实为癌者,仍可行保乳手术。保乳手术适宜周围型肿瘤,若肿瘤位于乳头、乳晕,可行中央象限切除,再行乳头再造,此部位乳腺癌国内采用保乳手术较少。保乳手术在病理类型上无特殊限制。以前认为若有广泛的导管内癌成分,淋巴管浸润,浸润性小叶癌,都不适合做保乳手术。但近年研究认为,只要保证切缘阴性,不论是浸润性导管癌,还是浸润性小叶癌,均可行保乳手术。欧美研究报道,腋窝淋巴结的状况也不影响保乳手术的开展。NSABP B-06临床试验中,腋窝淋巴结阳性行乳腺肿瘤广泛切除加术后放、化疗的病人,随访12年,同侧乳腺肿瘤局部复发率仅为5%,这一结果提示了腋窝淋巴结阳性的乳腺癌,同样有条件行保乳手术,但我国开展保乳手术大都选择腋窝淋巴结无转移的病例。病人及家属对保乳手术的知情同意,也是开展保乳手术不可忽视的因素。保乳手术的绝对禁忌证是多中心问题,既有两个或多个肿瘤在不同象限,钼靶片显示散在的恶性钙化灶。

保乳手术切除原发肿瘤时切缘距瘤缘的距离非常重要,术后局部复发与手术切缘关系密切。保乳手术切缘距瘤缘的距离,一直未能统一,文献报道3cm、2cm、1cm不等。近年来随着保乳手术的广泛开展,放疗设备和技术的不断提高,不仅术中要求手术切除干净,还要求镜下切缘无肿瘤细胞浸润。NSABP和JCRT研究结果均显示:保乳手术切缘距瘤缘镜下阴性者,5年局部复发率为3%,切缘距瘤缘1mm者,5年复发率为2%,二者无统计学差异。故手术中切缘送冰冻检查,不失为一种明确切缘安全度的可靠方法。术后病理还要重点检查切缘。术中将标记切下标本的方位,送至病理科后,医生再用不同颜色的染料将外周及基底切缘染色,丙酮固定着色区,后按常规用10%的福尔马林处理,除对肿瘤组织取材外还应对周围及基底切缘取材制片,通过镜下阅片,进一步明确切缘距瘤缘的距离,决定术后治疗力度。

腋窝淋巴结清扫一直被认为是浸润性乳腺癌标准手术中的一部分。其目的不仅仅是为了切除转移的淋巴结,更重要的是了解腋窝淋巴结的状况,以便确定分期,选择最佳治疗方案。目前研究的热点是淋巴结清扫的范围,多大范围才能获得准确的信息,确定腋窝淋巴结是否有转移。按照Berg腋淋巴结分级标准,LevelⅠ是指背阔肌前缘至胸小肌外侧缘,Level Ⅱ是胸小肌外侧缘至胸小肌内侧缘,Level Ⅲ是胸小肌内侧缘至腋静脉入口处(Halsted韧带)。出现LevelⅠ、Ⅱ阴性而Level Ⅲ 阳性的跳跃式转移很少见,仅为3%。LevelⅠ阴性而Level Ⅱ阳性的情况有报道。目前大多数学者认为清扫LevelⅠ、Level Ⅱ的所有淋巴结是必要的,不影响局部控制率,腋窝淋巴结复发率仅为3%。保乳手术清扫腋窝淋巴结的数目个体之间会有差异,但平均要求在10个以上,如此反映腋窝淋巴结的状况才更准确。Axelssos比较了腋窝淋巴结均为阴性的两组预后,结果切除淋巴结数目≥10个组与

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