骨髓瘤患者能活多久

多发性骨髓瘤是一个不可治愈的疾病。但随着医疗技术的不断提高，可能未来，骨髓瘤也是潜在可治愈的疾病。骨髓瘤患者能活多久，需要分期评估，如果是低危患者，大概能活7到10年；中危患者大概能活3到5年；高危患者大概在2年多左右。

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多发性骨髓瘤诊治中一些问题的思考

近些年，多发性骨髓瘤(以下简称骨髓瘤，或MM)已经上升为发病率仅次于淋巴瘤的居第二位的血液恶性肿瘤。然而，由于万珂、雷那度胺和沙利度胺等新的肿瘤靶向药物的应用，MM患者的生存期已经延长为5-7年，有的生存10年以上。已可视为一种像糖尿病和高血压一样的慢性病。

MM是一种易发生于中老年人的恶性浆细胞病，患者可能因为腰腿痛、骨痛、骨质疏松或截瘫等骨病就诊于骨科;或因为蛋白尿、肾功能不全等就诊于肾科;或因为反复肺炎等就诊于呼吸科;或因为贫血就诊于血液科;或因为各种原因就诊于中医科或理疗科。几乎每个MM患者均有一个曲折的就诊历程。

在与美国医院骨髓瘤专家的交流中发现，我国的MM患者来医院就诊时，大部分已发展至该病的较晚阶段，部分患者就诊时已经发展为截瘫或尿毒症，中国MM患者的晚期阶段的高发病比例甚至让美国专家难以置信。

事实上，这些患者在发展为有症状的MM而来医院就诊前，其血中的免疫球蛋白可能已经出现了异常，不同程度表现为生化化验中的球蛋白总量升高，但无临床表现，这一阶段称为意义未明的单克隆免疫球蛋白血症，英文缩写为MGUS。这些MGUS患者在经历了数年甚至20多年才发展为无症状多发性骨髓瘤，又称冒烟型骨髓瘤(SMM)，进而进展为典型的症状性骨髓瘤。因此，MGUS又称为骨髓瘤的祖先阶段，SMM为连接MGUS与MM的桥梁阶段。我国关于MGUS及SMM这些骨髓瘤早期阶段的研究几乎为空白。为此，我们自2015年上半年开始，用化验空腹静脉血和24小时尿的方法启动了骨髓瘤的早期筛查工作。

此外，在临床中发现，MM的血清白蛋白和β2微球蛋白这2个指标与骨髓瘤患者病情轻重和预后有关，白蛋白越低、β2微球蛋白越高，生存期短，故预后越不好。此即MM的国际预后分期(ISS分期)。近几年又发现，血中乳酸脱氢酶升高和P53缺失等基因异常的患者病情进展快且容易耐药，预后不好，故国际骨髓瘤工作组已将此2项指标纳入了2015年新的修订的MM国际预后分期中，即R-ISS分期。

在MM治疗中，新的肿瘤靶向药物在疗效提高的同时，对MM病情缓解的深度也提出了更高的要求。研究发现，在MM患者出现症状就诊时，其体内的微小残留病(MRD)这一反应体内肿瘤负荷的量是109，患者经治疗达到完全缓解时，其体内的MRD仍有大量肿瘤残留。经继续干细胞移植巩固和随后的维持等治疗，达到MRD阴性时，其MRD是102以下。研究发现，MRD阴性患者较阳性者，生存期长，预后好。因此，MM中微小残留病的引入，对MM的疗效和缓解深度提出了更高的要求。治疗后使患者MRD转阴也成为以后患者更长生存期的追求目标。

此外，在我们化疗打击骨髓瘤肿瘤细胞的同时，肿瘤细胞为了逃避打击，也在不断演变出新的肿瘤亚克隆，以新的伪装躲避打击。因此，设计出更多的新药不断消灭肿瘤早期或晚期的肿瘤亚克隆，避免其耐药和逃逸，防止复发，也会是以后相当长时间里抗肿瘤药物设计和研究的更长远目标。

因此，作为北京市多发性骨髓瘤医疗研究中心，我们刚刚结束的“B淋巴浆细胞肿瘤新进展学习班”在骨髓瘤方面有3个亮点：(一)关注骨髓瘤的早期阶段，如我们已经启动了MGUS和无症状骨髓瘤阶段的早期筛查;(二)多学科联合：骨科、肾科及血液科等科室的多学科联合会诊及合作，才能使骨髓瘤患者早期诊治;(三)骨髓瘤治疗中微小残留病的引入对骨髓瘤的缓解深度提出了更高要求，必将推动骨髓瘤治疗至更高水平，更长地延长骨髓瘤患者的生存期，造福患者及家属。

同时，也给广大中老年朋友提个醒，如果体检的生化或肝功能化验中发现球蛋白高;或出现腰腿痛、严重骨质疏松;或尿中出现不明原因蛋白尿;或出现贫血，特别是上述表现叠加或合并出现，应想到骨髓瘤这个病，也去血液科就诊，帮助明确下诊断，不要漏掉了多发性骨髓瘤——这个“隐形杀手”。

多发性骨髓瘤的支持治疗系列之再谈外周神经病变

　一、人体的外周(或周围)神经及功能小知识：

人体的神经系统包括中枢神经(脑和脊髓)和周围神经(分布于躯干和四肢)。如当人体手指受到烧灼刺激时，神经末梢把这些感觉神经冲动传导上传至中枢，中枢根据需要会做出指令，把运动神经冲动下传至上肢肌肉，使其收缩，躲避引起烧灼的火源。因此，外周神经包括感觉神经、运动神经及分布于胃肠道等内脏的自主神经(或植物神经)。

植物神经包括交感神经和副交感神经，两者有交互抑制作用。如人体愤怒或紧张时，交感神经兴奋，引起心跳加快、血压升高、出汗及体温升高等;同时，分布于胃肠道的副交感神经例如迷走神经被抑制，胃肠蠕动及消化功能减弱。白天一般交感神经兴奋;夜间迷走神经兴奋，便于消化吸收及储存能量。

　二、外周神经的病变的种类：

1.感觉神经病变：可表现为肢端麻木、蚁走感、疼痛、发凉等，通常夜间较重，止痛药减轻疼痛或使其可部分缓解。

2.运动神经病变：骨髓瘤治疗药物较少引起运动障碍。运动神经受累往往发生于已有重度周围感觉神经病变的情况下，可表现为肌肉痉挛、震颤或远端肌肉无力等。

3.自主神经病变(也称植物神经，包括交感、副交感神经)，分布在全身各器官，表现包括为：体温调节和出汗异常;便秘、肠梗阻等消化系统症状;排尿障碍、尿潴留等泌尿生殖系统症状;直立性低血压、晕厥等心血管系统症状。

三、外周神经的病变的发现方法：

1.调查问卷。

2. 筛查：通过神经系统专科检查，对肢体的痛觉、温度觉、触觉、振动觉和踝反射的情况进行筛查。

3.神经电生理检查——评估神经传导电信号的能力。

由于外周神经病变缺乏特异的药物治疗，早期发现、预防或减轻其发生更为重要。

贫血、感染、血小板减少，可能是多发性骨髓瘤导致的

案例：患者女，64岁，2年前感觉头晕、乏力，活动后心慌气短，并且时常咳嗽、咳痰，但没有明显诱因。多次就诊于心内科、呼吸科，不能排除冠心病、肺部感染，做了改善冠脉血供、抗感染治疗后有所好转，但病情极易反复，频繁出现胸闷憋气、咳嗽咳痰。进一步检查发现患者有贫血白细胞及血小板减少，医生怀疑可能有血液系统疾病在作怪，迅速请血液科医生会诊，终于抓到了病情背后的真凶——多发性骨髓瘤。

上述患者的症状表现，除了贫血其他症状都不像血液病，怎么能是多发性骨髓瘤呢?

除了骨病和肾病以外，多发性骨髓瘤还有其它的表现，比如感染。为什么多发性骨髓瘤会导致感染呢?前面提到了，多发性骨髓瘤患者的骨髓里会产生大量的异常浆细胞，生成大量免疫球蛋白。可能很多人会问：“免疫球蛋白不是抗体吗?多了不是好事吗?”但是，多发性骨髓瘤患者体内的异常免疫球蛋白是恶性的，它不但没有免疫作用，还会抑制正常的免疫球蛋白产生，使患者的免疫功能下降，容易发生感染。

其次，骨髓里产生了高比例异常浆细胞，会抑制正常的红细胞、白细胞产生，红细胞减少了会引起贫血，白细胞减少了会影响免疫功能，患者容易发生感染。最常见的感染部位是肺部，常会出现肺炎、反反复复的呼吸道感染。女性因为尿道比较短，本来就容易发生泌尿系统感染，免疫力低下之后就更容易出现反复的泌尿系统感染。

除此之外，血液中产生大量异常的免疫球蛋白，会造成血液粘稠度增加，容易形成血栓。如果血栓堵在脑部或者心脏，就会出现脑梗和心梗。

骨髓里浆细胞太多，会抑制红细胞的产生，还会产生一些抑制红细胞生成的因子;加上患者肾脏受到损伤，促红细胞生成素也在减少，患者会出现贫血的症状。以上就是多发性骨髓瘤的其他症状。

如果患者除了骨病和肾病以外，还出现了感染、血栓、贫血这些表现，就要高度警惕多发性骨髓瘤。

有些多发性骨髓瘤，是因为心梗发现的!

上面提到了多发性骨髓瘤患者有时还会出现血栓，我给大家举个例子：最近有一个患者，因为心梗住到了心脏监护病房，在治疗的过程中医生发现患者有贫血，怀疑可能是骨髓瘤，就做了骨髓穿刺等检查。最终患者转到了血液科，已经治疗了六个疗程，恢复得很好。由此可见，多发性骨髓瘤这个疾病特别会伪装，常常会被误认为是其他系统的疾病而延误诊治。

球蛋白高了，也要查查多发性骨髓瘤!

案例：几个月之前有一个患者，五六十岁的女性，体检做大生化检查，发现球蛋白指标比较高。另外，她有轻度贫血，身上有个别出血点，医生建议她来血液科查一下。

查出球蛋白升高，可能是什么病?医生为啥让她去血液科检查?

听了前面的介绍大家了解到，多发性骨髓瘤患者的骨髓里会生成很多异常浆细胞，产生大量的球蛋白。所以患者体检发现了球蛋白升高，也要当心多发性骨髓瘤。特别是IGG、IGA这两类球蛋白增高，要格外当心。另外，患者出现了轻度贫血，还有出血点。因为多发性骨髓瘤患者体内的的球蛋白，会包裹在血小板和凝血因子的表面，阻止血凝块的形成，患者会出现轻度的出血。所以，球蛋白升高、贫血，加上轻度出血，医生会高度怀疑患者得了多发性骨髓瘤，需要去血液科排查一下。

多发性骨髓瘤治疗中的抗凝治疗等问题

多发性骨髓瘤(MM)是一种恶性浆细胞病，常见并发症为贫血、感染、肾功能不全和骨病等。MM病人的支持治疗可降低肿瘤负荷、控制疾病并发症和改善MM的预后，有重要意义。

一、出血和血栓：

凝血/血栓：建议以沙利度胺或雷利度胺为基础的方案进行预防性抗凝治疗。

高粘滞血症：血浆置换可作为症状性高粘滞血症患者的辅助治疗。

沙利度胺或雷利度胺治疗MM患者预防静脉血栓栓塞的风险评估模型[3]

个人/骨髓瘤的危险因素

新诊断的多发性骨髓瘤

高粘血症

VTE的个人或家庭的历史，

肥胖(身体质量指数≥30)

合并症：心脏病，糖尿病，肾功能受损，

慢性炎症性疾病

自身免疫性疾病(急性或慢性)

骨髓增值性疾病

近期手术(6个星期内)：神经创伤、

骨科手术等

药物：红细胞生成刺激剂、激素替代疗法

如果没有或只有1个危险因素考虑：

阿司匹林

如果2个或更多的危险因素目前考虑：

低分子量肝素(高风险的预防剂量，例如依诺肝素40毫克QD)

或华法林(目标INR2.5)

多发性骨髓瘤治疗

阿霉素高剂量的类固醇(≥480毫克/每月)

联合化疗

低分子量肝素(高风险的预防性剂量，例如

依诺肝素40毫克QD)或华法林(目标INR2.5)

出血的危险因素：出血的危险因素存在，应提示临床医生考虑出血的危险性是否足以排除药理血栓

活动性出血

血友病或其他出血性疾病

血小板计数200mmHg或舒张压>120mmHg

严重的肝脏疾病(异常PT或称为静脉曲张)

严重肾脏疾病(肌酐清除率

多发性骨髓瘤：抽血验尿就能发现端倪

抽血、验尿都查什么?要花多少钱?

通常，怀疑多发性骨髓瘤的患者，要空腹抽血化验，看看球蛋白是不是升高了、有没有贫血;再做一个24小时尿液检查，看看24小时尿尿中的轻链及24小时尿蛋白是不是增高了;或者做一个蛋白电泳检查，看有没有异常的M蛋白;这些检查结果汇总成一个报告单，就叫做M蛋白鉴定。M蛋白鉴定结果如果是阳性，就高度怀疑多发性骨髓瘤，接下来的诊治方向就明确了。当然同时也要排查一下其它疾病。

抽血、验尿检查对患者的伤害比较小，检查费也不高，不超过1000元钱，医保都能报销。以前这些检查大概7~10天出结果，

目前很多外地患者拿着标化验，为了让患者不白跑一趟 ，关于留取24小时尿液标本的问题需要提醒大家一点。比如从今天早上6点开始留尿，一直到明天早上6点，这段期间的所有尿液都存放在一个大瓶子里面，这就是24小时尿。要记下尿液的总量是多少毫升，然后拿一个试管取10毫升尿送去做检查。检查时医生会询问24小时尿液的总量，通过计算这10毫升尿液中轻链、尿蛋白等指标，计算出24小时总尿量的轻链、蛋白尿值是多少。建议提前一天早晨开始留尿，满24小时正好是第二天早晨，可以直接空腹抽血，一并送去化验。

　　骨髓穿刺检查必须做吗?目的是什么?这个检查疼吗?

高度怀疑多发性骨髓瘤收住院的患者，要做骨髓检查，查一下染色体、基因、骨髓形态等，看骨髓里的异常浆细胞占多少，还要鉴定这异常的浆细胞是不是恶性的。另外，90％的患者都会出现骨病，所以要做全身骨骼的检查，比如颅骨、骨盆的X线片或者CT，胸腰椎的核磁，经济条件允许还可以做全身的PET-CT。医生会根据这些结果来确诊是不是多发性骨髓瘤。调查问卷、抽血验尿做M蛋白鉴定、骨髓检查，被称为多发性骨髓瘤筛查的三部曲。

很多患者惧怕做骨髓穿刺检查?想象着拿针抽骨髓，那得有多疼!所以这个检查能不做就不做。我给大家打个比方，很多胃病患者不想做胃镜，就会先做造影等一系列检查，可最终要想确诊是什么病，还得做胃镜，因为胃镜能直接看到病变位置，并且能取到病变组织做病理。骨髓瘤也是一样，刚开始为了减轻患者的痛苦，可能会先抽血查尿，但最终确诊还是要做骨髓检查。其实骨髓穿刺一点也不可怕，白血病患者一个月就要抽一次骨髓，检查时在骨头上穿一根细针，只抽取一滴或者1~2毫升的骨髓，对身体没有什么影响。

另外，大家别把骨髓穿刺和腰穿弄混了，做腰穿抽的是脑脊液，检查后患者要躺4~6小时，避免出现头疼、腰疼。骨髓穿刺后当时就能下床活动，只要注意三天别洗澡，以防止扎针的地方感染就可以。很多患者做骨髓穿刺之前害怕得不行，做完之后都觉得没有想象中那么恐怖，也不是很疼。