中医哮喘辩证

中医哮喘辩证：
　　中医认为哮喘是两种呼吸异常的病症，喘病是以呼吸困难、张口抬肩、甚至不能平卧为特征。哮病多是指声响而言，为喉中痰鸣音，是一种反复发作的疾病。喘指的是气息而言，为呼吸困难、急促，是多种急慢性疾病的一个症状。一般来说，哮必兼喘而喘未必兼哮。哮与喘病的病因相对比较复杂，主要是由于外邪的侵袭、饮食的不当、情志的失调、劳欲久病等引起肺的功能失调，肺气上逆，或者肺气虚无所主，肾不纳气导致的。主要分为虚实两大类。
　　实证在肺，为外邪、痰浊、肝郁气滞，肺壅邪气而宣降不利；虚喘当责之以肺、肾两脏，因精气的不足，气阴亏耗而导致的肺不主气，肾不纳气。临床辨证分型主要分为风寒闭肺、痰浊阻肺、痰热壅肺、水饮凌心射肺等，肝气乘肺，肝气亏虚，肾气亏虚，肺肾亏虚等，此病多虚实夹杂，需要辨证论治。

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治疗哮喘的吸入激素种类、剂型和使用方法

冬末春初，气候多变，忽冷忽热，是支气管哮喘的高发季节。下面谈谈关于吸入激素治疗哮喘的问题。

目前我国临床应用的吸入糖皮质激素主要有：

二丙酸倍氯米松(BDP)——二丙酸倍氯米松为地塞米松的衍生物，商品名必可酮(Becotide)。为定量气雾剂，规格250ug×60喷。成人的常规维持剂量为每日吸1～2次，每次1～2喷。病情严重者，起始剂量为每日500~1000 ug，最大量每日不超过l mg，起效后逐渐减少到最小维持剂量。

布地奈德(BUD)——有气雾剂(商品名普米克)和粉剂(商品名普米克都保)两种剂型，规格为： 气雾剂50ug×200喷，200 ug×100喷：干粉吸入剂100 ug× 200吸，200u g× (100～200)吸。成人气雾吸入布地奈德起始剂量为每日400~1600ug，每日2次，有效后减至最小维持量，通常为每日400~800ug，每日2次。布地奈德的抗炎作用较二丙酸倍氯米松强。

丙酸氟替卡松(FP)——布地奈德丙酸氟替卡松有丙酸氟替卡松气雾剂(商品名辅舒酮)和丙酸氟替卡松+沙美特罗混合粉剂(商品名舒利迭，Seretide)两种剂型。成人应用辅舒酮的剂量为每日250～500ug，分1~2次吸入，重症可加量至500 ~1000ug，或者按二丙酸倍氯米松气雾剂等效起始剂量的半量为标准量。舒利迭的应用剂量为成人和12岁以上的青少年每日2次，每次1喷(50ug沙美特罗/l00ug丙酸氟替卡松)或每次1喷(50u g沙美特罗/250ug丙酸氟替卡松)，2次/日。4岁及4岁以上儿童每日2次，每次1喷(50ug沙美特罗/l00ug丙酸氟替卡松)。

布地奈德+福莫特罗混合粉剂(商品名信必可， Symbicort)，应用剂量为成人和12岁及12岁以上的青少年，1-2吸/次，一日2次(160ug布地奈德/4.5ug福莫特罗);而对于80ug布地奈德4.5ug福莫特罗/吸的推荐剂量为：成人(18岁及18岁以上)：1-2吸/次，一日2次，有些病人可能需要使用量达到4吸/次，一日2次;青少年(12-17岁)：1-2吸/次，一日2次;儿童(6岁和6岁以上)2吸/次，一日2次。

吸入激素有多种剂型，如定量雾化吸入器，干粉吸入器等。吸入方法与否，直接影响预期的治疗效果。以常用的压力定量气雾剂为例。正确的使用方法：1)取下盖子，使用前先摇动药瓶;2)先深呼气一次，尽量将肺里的空气呼尽。将吸入药瓶的“喷雾器口”(喷嘴)置入口中，用嘴唇包紧喷雾器口;3)在深吸气的同时，同步揿药瓶;4)取出喷药器，紧闭嘴唇，屏气20~30秒;5)吸药后及时用清水含漱口咽部，以防激素在口对咽部局部的不良反应(包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染)。选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。6)儿童应用定量气雾剂激素吸入时应配合面罩储雾罐吸入。患者应有自我保护意识，用药前应主动向咨询医师或药师咨询正确用法。

吸入激素治疗哮喘疗程

支气管哮喘的维持治疗是一个长期的过程，在整个治疗过程中，必须严格遵从医嘱。根据病情变化，适时调整治疗方案。按照哮喘诊疗指南，应用某一剂量的激素吸入治疗，达到无明显急性发作、峰流速基本正常，至少要维持3个月以上，才可以考虑减少激素剂量，对于有些个体哮喘患者，从开始应用较大的吸入剂量到应用最小的维持剂量往往需要一年甚至几年的时间。有条件的可以在医师指导下，结合峰流速仪检查，记哮喘日记，便于医师进行治疗效果评估，根据病情逐渐减药。病情稳定的话一般每3个月可减量一次(也就是GINA通常所说的“降阶梯”疗法);相反，如果哮喘没有得到完全控制或良好控制，则升级治疗(也就是GINA所说的“升阶梯”疗法)。

一般病程不足两年的轻-中度慢性哮喘患者，可在吸入激素2~3个月、中度慢性哮喘患者在用药3~6个月后，病情稳定后开始减量。每1~3个月递减一次，递减比例控制在5~10%为宜。在减量过程中，须通过对临床症状和肺功能检测，逐渐摸索出一个可以控制症状的最低剂量作为维持吸入剂量。重度或激素依赖性哮喘患者，必须针对患者病情和对激素依赖程度，制定个体化用药方案。

患者切记不能自己停药或减量。因为症状缓解与慢性气道炎症的消失并不同步，通常症状改善在先，慢性气道炎症消退在后，过早减量或停药会引起病情的反弹，出现哮喘急性发作。

空气清新剂可致病

森林里的清新空气的味道令人难忘，人们试图营造这样的感觉，于是超级人造空气清新剂诞生用来给人们愉悦享受。很久以来，人们都怀疑空气清新剂中的一种常用成分会导致短期的肺部问题。这绝对是真的。

空气清新剂中导致问题出现的化学物质名为挥发性有机化合物，而在空气清新剂中使用时间特别长的是一种对二氯苯(1，4DCB)。在香烟、厕所除臭剂和卫生球中也会发现它。

在美国国家卫生研究所的一项研究中，一组研究人员对953名成年人随访了6年，结果发现肺中对二氯苯浓度较高的人有肺功能降低的体征。事实上，该化学物质血液水平最高的10%的人，肺功能检测的结果比水平最低的10%的人要低4%。

4%听起来可能不算多少，但即使是呼吸功能的轻微下降也意味着对肺脏的损伤。随着对二氯苯水平的升高，发生哮喘的危险也随着升高。

一些科学家认为有必要减少暴露于家用除臭剂之中的时间。但消费者专业产品协会坚持认为对二氯苯已经很多年都没有在家用产品中广泛使用了。仍然使用它的产品是便池除臭剂、卫生球和帘子除臭剂。街头出售的廉价的未注册空气清新剂也会发现它。

一些东西要牢记在心：任何含有对二氯苯的产品都应当在标签上说明这一点。

专家提醒：在密闭的空间内少用空气清新剂，比如车内，卧室内。选择空气清新剂应该选择大品牌的产品，避免购买劣质空气清新剂。在密闭空间内想要空气清新可以使用纯天然的物品，比如：橘子皮、柚子皮、栀子花等。

喘息为表现的支气管异物误诊分析

近年来婴幼儿支气管异物发病率有逐年增发趋势，因不能提供确切的异物吸入史，往往导致误诊。

本文总结了25例支气管异物的误诊原因。为今后的临床工作提供了一定的经验教训。

1 临床资料

1.1 一般资料本院内科病房2003年12月至2006年12月以来收治的以咳喘为主要表现的支气管异物25例，男14例，女11例，男女之比1.27：1，年龄

认识婴儿顽固性喘息

婴幼儿喘息难于治疗，孩子发生顽固性喘息经常会长时间住院和使用抗生素治疗，有时患儿被诊断为“先天性喉喘鸣”，既往认为先天性喉喘鸣随着喉软骨逐渐发育，症状一般在2岁左右可消失。其实，有很大一部分患儿合并有气管、支气管软化，患儿出生时即有呼吸道症状，大多从生后2月开始喘息明显，主要有呼气性喘鸣、犬吠样咳嗽，若有胸腔外气管软化，则可发现吸气性喘鸣。病程持续数月至2年，导致吸入性肺炎、营养不良或反复呼吸道感染。当患儿出现这些症状时应注意排除先天性喉喘鸣：患儿有间歇性呼吸性喘鸣和(或)犬吠样咳嗽，安静或入睡后缓解，哭闹或用力呼气时症状明显；新生儿期即出现症状，伴感染时症状加重；喂养困难；反复呼吸道感染或运动后喘鸣，但常规平喘治疗无效；长期缺氧出现胸廓畸形者；伴食管先天畸形。支气管镜检查是目前气管支气管软化诊断的金指标。对于有呼吸道症状在常规治疗后仍迁延不愈，使用β2受体激动剂治疗无效甚至加重，难治性喘鸣和顽固的慢性咳嗽持续4～24个月的患儿需要行胸部CT支气管重建和行纤维支气管镜检查。

闭塞性毛细支气管炎也是引起顽固性喘息的病因之一，患儿在急性感染或急性肺损伤后数周以上的反复或持续气促、喘息或咳嗽、喘鸣，对支气管扩张剂无效；临床表现与胸部X线片轻重不符，临床病情很重，但胸片多为过度通气；胸部CT示支气管壁增厚、支气管扩张、肺不张等；肺功能示阻塞性通气功能障碍；排除其他阻塞性肺疾病。

胸闷也可能是哮喘

2018年的5月1日是第20个“世界哮喘日”。哮喘是世界上最常见的慢性疾病之一，其中我国的发病率约为0.5%~5%，且呈逐年上升趋势，一般城市高于农村。

哮喘的发生与遗传和环境因素密切相关，好发人群大多有过敏体质。典型的哮喘表现为发作性伴有哮鸣音的呼吸困难，症状可在数分钟内发生，经平喘药物治疗后缓解或自行缓解，在夜间及凌晨哮喘易发作或加重。此外，临床上还有一些不以喘息为症状的不典型哮喘，胸闷变异性哮喘就是其中之一。

由于哮喘是一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气道慢性炎症，可引起不同程度的可逆性气道阻塞症状。而每个人的气道根据各种病理生理变化程度的不同，就会产生不同的临床表现。黏膜肿胀为主的人，就以咳嗽为主要症状，仅以轻微的支气管痉挛为主的人，临床表现就以胸闷为主。由于症状不典型、百姓对这类哮喘缺乏足够的认识，患者常将其误认为是心脏病、慢性阻塞性肺疾病、甲亢甚至心理疾病等，往往多方求医却得不到满意的效果。

另外，由于得不到正确的诊断，不少患者出现焦虑抑郁的表现。因此，对于有哮喘家族史或过敏史、胸闷为唯一症状、且可自行缓解者，要高度怀疑胸闷变异性哮喘，给予及时检查以明确诊断和治疗。要想哮喘得到良好控制，要做到：1.避免接触过敏源：忌烟酒，避免吃刺激性强的食物，如辣椒、蒜、葱等;2.户外活动时，患者要做好防护，可通过戴围巾或穿高领衣服，加强对咽喉部及前胸部的保护;3.多吃含铁的食物，如瘦肉、家禽肉、豆类等;4.进行适当锻炼,避免过度疲劳。