股骨头坏死的原因

股骨头坏死的原因：
　　股骨头之所以出现坏死的根本原因主要是股骨头处缺血坏死，因为各种原因导致股骨头缺少血供，不能得到正常的营养，使股骨头组织中的骨细胞、骨髓造血细胞、脂肪细胞发生坏死所致，主要有以下几种原因会导致：
　　1、外伤（髋关节骨折）髋臼骨折以及髋关节脱位，这些疾病可导致局部血管破裂，影响局部供应骨骼的血供，且骨折或脱位后局部骨骼对位对线是否良好，如对位对线障碍则可能引起骨坏死，也要视具体骨折及脱位严重程度而定。
　　2、激素：有肾脏或狼疮等基础性疾病由于需长期服用激素等药物，长期使用激素等药物会引起骨坏死。
　　3、饮酒：长期大量饮酒的患者容易引起骨质疏松。
　　4、先天性髋关节脱位。
　　5、职业病：航天，飞行，潜水，煤矿等。
　　6、减压病：高压环境作业后减压不当。

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吃多少激素可以引起股骨头缺血坏死

激素的服用可以引起的股骨头缺血坏死，这在医疗界得到一致公认。女性明显多于男性。多同时患有基础病，如呼吸系统疾患、肾功能不全，全身免疫性疾患等。在一个国外的横向对比研究中，10%-30%的骨坏死的病例与服用激素有关。在另一些文献中，一些前瞻性的纵向研究发现骨坏死仅发生于8%-10%的激素疗法的病人中。在某些疾病中，很难皮质激素对骨的影响与这些基础疾病影响区分开。这些(基础疾病)包括与肾功能衰竭或肝功衰竭有关的矿化作用的缺失和与血管有关的疾病如系统性红斑狼疮相关的骨质疏松。激素与骨坏死相关的是大量而详细的证据是根据呼吸性和类风湿性疾病中的激素疗法与骨坏死的相关性上得出的。并和已经进行了器官移植的病人及有高歇氏病的病人有较高的骨坏死的发生率的事实是一致的。

能够引起骨坏死的必需的激素剂量还不知道。剂量也用每日平均剂量、峰值剂量、累积剂量和持续时间来表示。在国外一些激素剂量与骨坏死的相关性研究中，平均每日剂量或峰值剂量相对于累积剂量或治疗持续时间，显得与骨坏死更有相关性。剂量较高，即使短时间应用也表现出较大的危险性。激素的剂量>每天20mg表现出较高的骨坏死的危险性。在进行了肾移植的病人中，因激素引起骨坏死的危险性特别高。可能是因为与松质骨矿化减弱和结构脆弱有关。一组22个研究激素与骨坏死相关性的统计分析揭示当每日平均剂量增加10mg/日时，则骨坏死的比率将增加4.6倍。

干细胞移植对股骨头坏死有效吗

股骨头缺血坏死的干细胞移植术，是一种治疗骨坏死的有效方法吗?答案是否定的。

股骨头缺血坏死的干细胞移植术是将髂骨骨髓提取，在无菌条件下，经离心机离心，分离出含有细胞核的骨髓细胞(造血干细胞)。经减压孔道注入或植入股骨头坏死区域。期盼着植入的细胞能够向骨细胞转化，形成新骨。在此过程中，任何化学(药物)的及生物技术的干预都是不能(禁止)进行的。在了解干细胞移植作用之前，我们可以先了解干细胞是怎样的概念。

按干细胞按来源不同，分为胚胎干细胞和体干细胞两种。

⑴.胚胎干细胞：是由受精卵子发育而来，具有形成各种组织细胞和组织器官的功能。但因为人类伦理的问题，不能终止一个生命而挽救另一个病人的生命或治疗疾病，因此，目前，各国还禁止将胚胎干细胞直接用于人体疾病的治疗。今年上半年，美国最高法院，冻结了胚胎干细胞的临床研究资金。

⑵.体干细胞：可以取自于人体某些组织中，具有定向分化成某种组织细胞的功能。如果想让某种体干细胞向其它组织细胞转化，首先需要通过某些技术手段将某种体干细胞转化为万能干细胞(可以转化为不同组织细胞的干细胞)，再采取某种技术手段，使其向你所要的组织细胞分化发展。目前，要使某种体干细胞转化为万能干细胞的过程，需要借助于基因重组技术(生物技术)，需要切换四段基因，其中，两段基因重组技术，是有致癌性的。因此，这种技术还处于实验研究阶段，不可能应用于临床(人体)上。

⑶.目前的干细胞移植治疗股骨头缺血坏死，是自髂骨抽取出骨髓细胞，无菌条件下分离出有核成分，再注入或植入到股骨头缺血坏死区域内。虽然，这些细胞可能有某些干细胞成分，但也是体干细胞，充其量具有某种定向分化(造血功能?)功能，而没有向骨细胞分化的功能，当将其植入到缺血的股骨头内，它会像血液一样流走。即使不流动，这些细胞植入到已经使正常骨细胞死亡的缺血环境中，也不大可能成活。

终上所述，所谓干细胞移植治疗股骨头缺血坏死，是一项概念性的治疗方法，还有许多技术难题没有解决，缺乏科学依据。不可能获得确切的临床疗效。从这个意义上讲，目前的干细胞移植治疗股骨头缺血坏死只是一种虚假概念，采用这种技术治疗骨坏死也是一种虚假技术。没有真正意义上的治疗作用。

股骨头缺血坏死手保头手术术后就可以痊愈，不需要其他治疗

股骨头缺血坏死是一种非常难治愈的疾病，服用药物或其它非手术治疗方法治愈的可能性微乎其微。保护关节手术(或称保头手术)可以使一部分病人得到治愈。但仍有一部分病人不能治愈。这些保护关节手术包括：

⑴钻孔减压

⑵骨移植

a.带血管骨移植(自体骨)

i.带血管的腓骨移植术

ii.带血管的髂骨移植术。

iii.带血管的肌骨瓣

b.不带血管骨移

i.自体松质骨或皮质骨移植术

ii.异体松质骨或皮质骨移植术

⑶截骨

a.经粗隆旋转截骨

b.粗隆间内翻截骨

⑷金属鉭棒(AVN—ROD)移植术。

如果股骨头缺血坏死没有进展到股骨头塌陷期，可采用上述保头手术治疗。虽然各种保头手术都有可能治愈骨坏死，但目前还没有一种能够百分之百治愈骨坏死的早期保头手术方法。各种保头手术疗效文献报道不一致。保头手术能够使许多病人得到治愈，但仍会有一些病人，即使做了保头手术，骨坏死还有可能继续发展，甚至到发展骨坏死晚期。如果股骨头塌陷严重，髋关节受累，症状加重时，还有可能需要进行人工关节置换术的。

带血运的骨移植方式有哪些，手术效果如何

带血管骨移植，骨移植材料都选自于患者自身(自体骨)，主要取自：

a.带腓深动静脉的腓骨;

b.带旋髂深内侧或外侧动静脉的髂骨(脊)骨瓣;

c.连接肌肉的骨瓣(如：缝匠肌肌骨瓣);

d.带有血管束的肌瓣。

这些手术方法是希望通过移植带有血管(运)的移植骨或肌瓣，能够使其血运在没有血运的股骨头内重新建立起血液供应。但问题在于：

⑴带有血管的移植骨是否能够通过自身的血运供应使周围的坏死骨真正建立起血运供应，是否能够像喷泉一样，能够在移植骨滋润周围已经坏死的骨组织，使其重新恢复血运供应呢?从目前的临床实践来看，即使做了带血管的骨移植手术，也不是都能够使坏死区域恢复血液供应，也就是说，还有许多病人手术后坏死区域血运供应没有重新建立，骨坏死还会继续加重。目前，一个长期随访的临床报告，一组带血管的腓骨移植术后十八年的结果，52%的病人没有重新手术。另外48%的病人，已经做了髋关节人工关节置换手术。

⑵带血管的骨移植手术，需要从病人的身体上取带有血管的正常骨组织，因此，在切开取骨移植材料时，需要充分显露提供骨组织的区域(供区)，对供区周围是一种创伤，这种创伤可以造成供区出现症状，我们称为供区并发症，这一比率有文献报告能够达到19%。也就是说，不论移植手术成功与否，供区都有可能出现问题。而且比率不是很低(19%)。比如，取带血管的腓骨后，可能造成病人踝关节疼痛，踝关节不稳，伸拇肌力减弱，腓总神经麻痹，供区疼痛等并发症，造成病人新的病痛。

⑶由于骨移植材料带有血管束，需要在植骨区域预留较大空间(16—19mm)，以便血管束通过或吻合。这就使得股骨颈结构减弱，可能造成股骨颈骨折等并发症的发生。

⑷带血管的骨移植材料的血管，根据是否需要吻合于植骨区域血管上，可以分为游离血管移植或不游离血管的骨移植手术。a.游离血管是自供区游离后与植骨区域血管吻合，如接于旋股外侧动静脉上升支上，这里有一个吻合血管的再通率的问题，当吻合的血管不通时，植入的骨组织，是没有血运的。因此，更不容易使坏死区域恢复血运。这能够解释此种手术后临床结果不是都好的原因。b.另一种是自供区取下骨移植材料后，分离出血管束翻转至股骨颈部位，自减压孔道植入股骨头坏死区域，不需要吻合血管，这种植骨方式取材于髋关节周围骨组织，如髂骨脊带旋髂内侧或外侧动静脉骨移植。但问题是：是否能够分离出足够长度的血管束或肌瓣保障血管不扭曲、牵拉、损伤而发生血管闭塞。植骨材料对股骨头软骨下骨的支撑作用也不是很强。因此，一段时间内，不能够保障股骨头不塌陷。所以，临床效果往往也不是很好。

⑸带血管的骨移植手术，因为需要充分显露供区血管，并需要吻合植骨区域血管或将带血管的植骨骨瓣翻转至植骨区，因此，植骨区域也需要较大范围显露，因此，手术创伤大，往往需要较长手术时间，术后有可能影响髋关节活动功能。

终上所述，带血管的骨移植治疗股骨头缺血坏死，虽然是一种有效的治疗方法，但由于这种手术技术要求高，手术难度较大，手术时间较长，手术损伤大，手术效果也不如预期那样好，因此，没有得到广泛推广应用。

股骨颈骨折与股骨头坏死

股骨颈骨折约占全身骨折的3.58%。占股骨近端骨折的53%。随着人口的老龄化，交通、工矿事故增多，股骨颈骨折的发病率已有明显的增加。应用当代内固定材料后，多数学者报道股骨颈骨折不愈合率低于5%?，而股骨头缺血坏死和晚期塌陷没有明显下降旧。大多数报道骨坏死发生率为20-30%左右。

但是什麽样的股骨颈骨折容易发生股骨头坏死呢，目前认为主要与以下几个方面有关。

骨折部位及移位程度：根据解剖部位分为头下、头颈、经颈和基底型。文献报道，头下骨折后血流可减少83%;颈中部骨折则减少52%。但经颈型文献报道发生率很低旧J。有人认为当X线片显示不清时，一般为头颈型。头下和头颈型股骨颈股骨头坏死率较高。Carden分型是目前应用最为广泛的股骨颈骨折分型，分型依据是骨折移位程度。

Garden分型极大程度上决定了股骨头缺血坏死的发生与否。但是有学者指出Garden分型由于只能反映检查时骨折静态移位情况，不能将原始移位重现，仅凭x线片容易对观察者产生误导?。0ak∞etal?1发现Garden分型I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型之间预后有显著不同，但是I和Ⅱ型之间、Ⅲ和Ⅳ型之间无统计学意义，也就是有移位的股骨颈骨折骨坏死率明显升高。

关节内压力的改变：股骨颈骨折发生后，关节囊内的出血及凝血块将增加关节囊内的压力。产生所谓“填塞效应”(temponade effect)。观察当股骨颈骨折的患者即使在伤后2周，关节囊内压力仍可达11。7kPa，而关节囊内压力>2。66 kPa时股骨头血流量减少l/3，当关节囊内压力>5。32 kPa时股骨头血流量减少l/2。

目前已证明髋关节囊压力在骨折后明显升高，其中髋关节在伸直内旋位时压力升高最明显，屈曲500时压力下降，外旋位与中立位之间无显著差异，血管造影显示关节囊压力升高会影响股骨头的动脉灌注和静脉的回流。因此，很多学者主张在没有条件急诊手术的情况下，应在24 h内关节穿刺减压，否则股骨头坏死率将增加。

复位质量：很多学者认为影响预后的因素首先是骨折复位的质量：

①复位质量影响血供。

②预后生物力学因素，导致头坏死。

③影响内固定的强度。不满意的复位将影响骨折断端的愈合，骨折端的移位及纤维组织生成都将阻碍骨内血管的生长。尤其对于移位型骨折，断端血供更为重要。另外，即使骨折愈合，由于复位不良，负重后，股骨头负荷与应力的改变，最终导致骨小梁的调整，若调整后的骨小梁不篚适应相对稳定的髋臼对头每一结构功能单位的应力需要，则发生变性吸收，而承重区应力集中坏死、塌陷。

用截骨术将股骨头内收或外展或旋转以使头已塌陷的部分离开负重区，正常的关节面得到负重区。从而改进了髋关节的功能。亦证明了此观点。有人通过研究，发现良好复位并内固定后，内固定的强度比复位不良的大14%～23%，而没有达到解剖复位。剪切应力都集中在内固定材料上。

内固定器材超过了骨细胞生理状态所能承受压缩强度的极限。致内固定器材接骨面的骨小梁、骨细胞出现萎缩、坏死、吸收。影响骨折愈合，最终导致股骨头坏死。因此，能否良好的骨折复位对股骨头的预后相当重要。

内固定的选择及方法：中空加压螺纹钉内固定由于其操作简单、定位准确、固定牢靠、术后患者肢体功能恢复快及骨折愈合率高等优点，目前被认为是治疗新鲜股骨颈骨折的首选方法。其次是内固定方法。史威等对两种构型空心加压螺钉固定头颈型股骨颈骨折的生物力学测试，认为应用倒等腰三角形构型的空心加压螺钉比正等腰三角形构型的空心加压螺钉固定股骨标本，可获得更好的抗压和体现其最大垂直载荷性能的生物力学效果。另外固定物螺钉不应进入股骨头的后上部，否则会损伤外骺动脉的上部分支，而此区即为负重区。内固定的因素对股骨头坏死有重要影响。

手术时机：多数学者主张急诊手术。许多学者发现急诊手术头坏死的发生率明显降低，建议受伤12小时以内即做手术。

术后处理：术后处理也是很关键的部分，空心钉内固定后，早期尽量减少活动，3周以后可以扶拐下地，但不能负重，减少对断端的刺激利于骨折愈合，3个月以后逐渐负重，另外术后可以应用一些改善微循环的药物，以改善股骨头内的血运。减少坏死发生几率。