什么叫乙肝小三阳

什么叫乙肝小三阳：
　　什么叫乙肝小三阳？乙肝小三阳是指在乙肝五项中乙肝表面抗原、乙肝e抗体及乙肝核心抗体阳性，常在慢性乙肝病毒携带者中可检查得到此结果，多无临床症状。乙肝五项是确定人体有无乙型肝炎感染的血清学检测指标，包括五部分，是乙肝表面抗原(HBsAg)和乙肝表面抗体(抗HBs)、乙肝e抗原(HBeAg)和乙肝e抗体(抗HBe)、乙肝核心抗体(抗HBc)。HBsAg是感染病毒的标志，但自身的传染性较弱，阳性时常提示有完整的病毒颗粒存在；HBsAb为保护性抗体，阳性则说明机体已康复或对病毒有抵抗力；HBeAg为病毒复制标志，是具有传染性的指标；HBeAb为病毒复制停止或减少的标志，传染性比较弱，但不代表绝对的没有传染性；HBcAb表示曾经感染过或正在感染的标志。乙肝小三阳就是指第一项、第四项和第五项阳性的现象。
　　乙肝小三阳包括两种情况，非活动性HBsAg携带者和HBeAg阴性的慢性乙型肝炎，前者仅为携带者，多无临床症状，不需要药物治疗但要定期复查肝功能；慢性乙型肝炎患者需要抗病毒治疗，延缓肝细胞的坏死及纤维化，均要引起重视并及时处理。

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乙肝准妈妈在生育前应做好哪些准备

乙肝准妈妈在生育前应做好孕前检查、乙肝病毒感染的相关检查、母婴阻断咨询、乙肝生育咨询和评估，当医生认为适合怀孕后再服用叶酸备孕。

常规的孕前检查包括：血常规检查、血型、尿常规检查、子宫卵巢B超检查、心电图、胸部X线、病毒性肝炎、梅毒、艾滋病等检测、“套氏(TORCH)”检查、妇科体检、宫颈脱落细胞检查和人体乳头瘤病毒(HPV)检查等。

“TORCH”检查是指一组病原体的检测：“T”代表弓形虫(Toxoplasma)，“O”代表其他(Others，即梅毒等其他性传播疾病)，“R”代表风疹病毒(Rubella virus)，“C”代表巨细胞病毒(Cytomegalovirus)，“H”代表单纯疱疹病毒(Herpes Simplex Virus)。这些病原体感染常常会导致妇女流产、早产、胎儿宫内死亡、胎儿脑积水、神经发育障碍、先天性心脏病等，对优生优育和习惯性流产的病因分析有参考价值。如果风疹抗体阴性，建议先接种风疹疫苗再考虑怀孕。风疹疫苗接种后三个月内应注意避孕，不要怀孕。如果检测弓形体IgM抗体(+)，提示近期有弓形虫感染，建议先进行治疗再怀孕。

妇科检查：筛查细菌性阴道病、念珠菌性阴道病、衣原体感染和其他生殖系统疾病。如果发现有相关的妇科疾病，最好先彻底治疗后再怀孕，以免怀孕后引起流产、早产等。如果发现宫颈有重度炎症及癌变(如宫颈上皮内瘤样病变I、II、III级)或宫颈癌，则需要先进行治疗，治疗后再酌情决定是否可以怀孕。

对于有过反复流产史、胎儿畸形史或其丈夫有遗传病家庭史的女性，应建议进行染色体检测。对于月经不调的女性，可进行性激素六项的测定(促卵泡成熟激素、、雌激素和孕激素、泌乳素、雄激素等)，必要时还可检测甲状腺功能。

乙肝病毒感染的相关检查包括：肝功能、乙肝五项、HBV DNA、甲胎蛋白(AFP)，肝胆脾彩超检查。这些检查有利于医生对乙肝准妈妈生育期间肝病的风险和母婴传播的风险进行评估，并提出治疗方案和母婴阻断的建议。肝功能异常的乙肝准妈妈应该先治疗，待肝功能恢复正常后再怀孕。

“大三阳”的乙肝准妈妈，尤其是HBV DNA水平较高者母婴传播的风险较大，应到有母婴阻断经验的专科医院生育。正在进行乙肝抗病毒治疗的准妈妈要经过医生认真评估，判断疗效，决定能否停药。不能停药的准妈妈应该推迟生育时间，必需要生育者应在医生的指导下选择较安全的药物边治疗边生育。有肝硬化的乙肝准妈妈生育要十分慎重，应进一步做凝血酶原时间、胃镜等检查，评估妊娠和生育的风险，权衡利弊后再决定是否生育。

经过孕前检查和咨询，可以怀孕的准妈妈，应该和其他准妈妈一样开始服用叶酸备孕。叶酸可以预防胎儿发生神经管畸形(如脊柱裂、无脑畸形等)，预防妊娠期贫血。叶酸的服用剂量是：一般妇女每天400微克，有不良孕产史的人每天800微克，个别治疗剂量按照医生的要求增加，一般从孕前3个月一直服到早孕12周左右。

乙肝准妈妈的老公也应该进行乙肝五项检查，如果乙肝表面抗体阴性，应该先注射乙肝疫苗，预防乙肝的性传播。在准备要宝宝前，老公也要忌烟、忌酒，和妻子同心协力生个健康宝宝。

什么是甲胎蛋白和甲胎蛋白的异质体

我国2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》中指出：“血清甲胎蛋白(AFP)及其异质体是诊断肝细胞癌的重要指标。”甲种胎儿球蛋白(简称：甲胎蛋白，英文缩写：AFP)是由胎儿肝细胞合成、在胎儿血清中正常存在的一种特殊蛋白。

原发性肝癌患者，血清中AFP常明显升高，超过350 ng/ml(放射免疫定量法)，甚至达1000 ng/ml以上或呈进行性升高。但甲胎蛋白升高不一定都是肝癌。由于甲胎蛋白是肝细胞发育时的一种特殊蛋白，因此在急、慢性肝炎和肝硬变时，伴随肝脏修复和肝细胞再生，也可产生和分泌甲胎蛋白，使血清AFP升高。

使用一些刺激肝细胞再生的药物(如：促肝细胞生长素)后，也可出现AFP升高。因此，应注意AFP升高的幅度、动态变化及其与ALT、AST的消长关系，并结合临床表现和肝脏影像学检查结果进行综合分析。如果慢性肝炎和肝硬化患者的AFP长期处于高水平，居高不下，甚至进行性升高，则应警惕原发性肝癌的发生。

为了鉴别血清AFP是良性升高还是肝癌所致，科学家们想出了一个办法，就是检测甲胎蛋白的异质体(AFP-L3)。科学家发现，肝癌细胞产生的甲胎蛋白与肝细胞良性增生时产生的甲胎蛋白不同。肝癌细胞产生的甲胎蛋白与小扁豆凝集素有很强的结合力，如果检测到这种甲胎蛋白的异质体在甲胎蛋白中的比值升高(>10%)，高度怀疑与肝细胞癌相关。

除了甲胎蛋白和甲胎蛋白的异质体的检测外，还可以进行维生素K缺乏或拮抗剂-Ⅱ诱导蛋白(又名脱γ羧基凝血酶原)的检测。

乙肝孕妈妈胎膜早破是否要行剖宫产

前两天，一位乙肝妈妈连续给我发了好几封信，告诉我她现在“十万火急”，原本准备剖宫产，没想到昨晚破水了(胎膜早破)，“端午节期间，医生很少，医院建议顺产，可是羊水破了，有些见红，怕会引起乙肝母婴感染。”

胎膜早破是指在临产前胎膜自然破裂，羊水流出，俗称“早破水”。据统计，胎膜早破的发生率大约为2%～17%。在我们医院目前收集到的乙肝大三阳母亲数据库中，1728例母亲有283例母亲发生胎膜早破，占16.4%。其中176例母亲经医生引产，通过阴道成功分娩，占62.2%;107例母亲剖宫产分娩，占37.8%。而且，两组母亲所生婴儿的母婴阻断率没有差异。

大部分胎膜早破的乙肝大三阳产妇自己生下孩子，这对她们的健康和以后生育二胎都有很大的好处。从我们医院的数据可以看出，乙肝孕妈妈胎膜早破是发生率是较高的，但胎膜早破并不是乙肝母婴传播的危险因素，只要妇产科医生做好母婴阻断工作，积极协助产妇生育，大多数产妇都能顺利通过阴道分娩。

今天，我用我们医院真实的数据告诉这位“早破水”的乙肝妈妈，医生建议她顺产是正确的，希望她像在我们医院生育的乙肝妈妈一样勇敢，通过自己的努力生下宝宝。

孩子是怎样感染的乙肝病毒

乙型肝炎的母婴传播有三个途径：宫内感染、产时感染和产后感染。宫内感染是指胎儿在母亲体内生长发育过程中受到母亲体内乙肝病毒的感染;产时感染是指母亲在分娩的时候，新生儿吞咽了含有乙肝病毒的母血、羊水、阴道分泌物，或在分娩过程中因子宫收缩促使少量母血渗漏入胎儿血循环引起婴儿感染;产后感染实际上属于乙肝病毒的“水平传播”，主要是通过哺乳和生活中密切接触传播。

国内外大量研究证明，在没有使用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白进行母婴阻断的情况下，产时感染占绝大多数，约为80%～85%，产后感染约10%～15%，宫内感染约5%～10%。因此，产时感染是乙肝母婴传播中最主要的途径。

但在目前已经使用了乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗的母婴传播阻断措施后，阻断失败的主要原因是宫内感染。这是因为新生儿出生后立即注射了乙肝免疫球蛋白会有效地清除母亲在分娩过程中污染到新生儿体内的病毒，保护新生儿免遭乙肝病毒感染。

而且，乙肝免疫球蛋白的保护作用可以持续至少42～63天，4个月后基本清除。而此时，新生儿已经接种了两针乙肝疫苗的接种，大约有80%～95%的婴儿已经通过自己的免疫系统产生了抗体，完全能力抵御产后与母亲密切接触导致的乙肝病毒感染。因此，目前的母婴传播阻断失败病例基本上都属于宫内感染所致。

如何诊断乙肝病毒的宫内感染?

目前还没有统一的标准用来诊断乙肝病毒的宫内感染。一般认为，出生时新生儿HBsAg和HBV DNA同时阳性，且持续到出生1个月后仍为阳性的新生儿基本上可以确定为乙肝病毒的宫内感染了。但是近些年来发现，这种诊断标准常常会漏掉许多因宫内感染所致的母婴传播阻断失败的病例。

这是因为部分新生儿虽然在子宫内已被母亲的乙肝病毒感染，但血清学感染标志却表现为阴性，形成所谓的乙肝病毒“潜隐性状态”。由于胎儿免疫系统尚未成熟，肝细胞也未充分发育，尽管胎儿在子宫内已经感染了乙肝病毒，但乙肝病毒的复制能力较低，对HBsAg的表达水平也较低;再加上新生儿出生时立即注射了乙肝免疫球蛋白，而来自母血的抗-HBcIgG也可抑制胎儿HBsAg表达和产生有效的免疫反应。

所以，有些乙肝病毒宫内感染的新生儿，尤其是临近分娩期的宫内感染，常常表现为HBsAg或/和HBV DNA的“假阴性”，被医生们称为乙肝病毒“潜隐性状态”。随着新生儿肝细胞发育逐渐成熟，乙肝免疫球蛋白和来自母血的抗-HBcIgG滴度下降，“潜隐性状态”的乙肝病毒开始复制和表达，HBsAg和HBV DNA才逐渐转为阳性。

宝宝阻断失败，反复打乙肝免疫球蛋白能挽救吗?

前几个月，我曾经收到一位乙肝母亲的来信，说她的宝宝在出生后医生曾怀疑孩子阻断失败。为了挽救孩子，在孩子1岁以内，她先后给孩子打过6次乙肝免疫球蛋白，期间多次给孩子取血检查，孩子抗体最高达到300 mIU/ml以上，但1岁以后检查，仍然阻断失败。她问我：“有抗体了为什么还被感染?这是为什么呢?”

我告诉她：她的孩子肯定是宫内感染。如果是产时感染或产后感染，打了那么多乙肝免疫球蛋白，病毒早就被清除了。但是，乙肝病毒宫内感染则不同。乙肝病毒宫内感染后，已经在胎儿的肝细胞内扎下了“根”，形成了cccDNA。

这种情况下，出生后注射再多的乙肝免疫球蛋白也不可能清除病毒了，只能延长新生儿体内乙肝病毒“潜隐性状态”的时间，到1岁以后仍然被检测出携带乙肝病毒。而且，反复注射乙肝免疫球蛋白还有可能造成乙肝病毒的变异，甚至因频繁注射抗体，影响其他疫苗的免疫效果或导致其他副作用。

改用替诺福韦多久可以怀孕

今天，一位女性乙肝病人来信说，自己已经服用核苷(酸)类药物抗病毒药物多年，开始用拉米夫定，两年后耐药。以后一直服用拉米夫定+阿德福韦联合治疗至今，保持HBV DNA检测不到，肝功能正常，但仍是“大三阳”。最近希望生育，医生建议她改用替诺福韦半年后再生育。她问这个建议是否正确?

我认为，医生对这位乙肝女孩的建议基本正确。由于这位女孩既往已经对拉米夫定耐药，所以，她在怀孕时不能再选择拉米夫定或与拉米夫定的相同耐药位点的替比夫定，只能选择与这两种药物无交叉耐药性的替诺福韦怀孕才比较安全。

但我曾经碰到许多病人问我一个问题：正在服用恩替卡韦或阿德福韦治疗的女性改用妊娠期比较安全的拉米夫定、替比夫定或替诺福韦治疗后多久才能怀孕?许多医生像今天这位乙肝女孩来信中说的那样，常常告诉病人改变治疗后半年才能够怀孕，说是药物在体内的“毒素”得需要半年的“排泄”。这种说法有依据吗?

大家可以看看自己手里的药品说明书。恩替卡韦的半衰期约为24小时，阿德福韦的半衰期的中位数为7.22小时(4.72～10.70小时)。药物一般经过5个半衰期就基本从体内排泄干净，所以需要每天服药，不能间断。如果这些药物在体内的作用可维持半年之久，为何不半年吃1片药呢?

另外，恩替卡韦和阿德福韦也很安全，不良反应很小，到目前为止，没有发现恩替卡韦或阿德福韦导致不孕不育或女性排卵异常的证据。所以，服用恩替卡韦或阿德福韦的女性在准备怀孕当月更换为拉米夫定、替比夫定或替诺福韦即可，“提前半年以上才可怀孕”的说法没有依据。

我国2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》中指出：对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，“若应用的是妊娠B级药物(替比夫定或替诺福韦)或拉米夫定，在充分沟通、权衡利弊的情况下，可继续治疗;若应用的是恩替卡韦或阿德福韦，在充分沟通、权衡利弊的情况下，需换用替诺福韦或替比夫定继续治疗，可以继续妊娠。”从指南的建议中可以看出，甚至服用恩替卡韦或阿德福韦治疗期间意外怀孕的，换用替诺福韦或替比夫定后仍然可以继续怀孕。

所以，服用恩替卡韦或阿德福韦治疗的乙肝女性如何希望怀孕，换药后当月即可怀孕，不用等待半年后再怀孕。但是，肝功能异常刚刚开始使用替诺福韦或替比夫定治疗的女孩，不能马上怀孕，应该在HBV DNA下降，且肝功能恢复正常后再怀孕。而肝功能恢复正常的时间一般需要3～6个月。