血液透析患者为什么容易感染丙肝

为什么血液透析患者容易感染丙型肝炎呢?血液透析患者感染丙型肝炎的危险因素是很多的。

首先是共用透析设备。中东地区有一项调查显示，在没有为丙型肝炎专设透析机前，透析患者中的丙型肝炎的年感染率为6.8%;在对丙型肝炎进行隔离，专用病房和透析机后，年感染率下降到1.01%。

第二，透析器反复使用。透析器复用可以降低首次使用综合征和过敏的发生率，并可减少透析费用。但据巴基斯坦报道，复用透析器的患者肝病毒的感染率为60%，而使用一次性透析器的患者丙肝病毒感染率仅17%。

第三，透析设备消毒不严格。意大利的研究显示，在透析病房未采取任何措施之前，透析者中的丙型肝炎感染率为25%～39.4%;后来他们对丙型肝炎不分机，但对透析设备进行严格消毒，2年后丙型肝炎的年感染率降低至0.54%;又经过3年，他们对丙型肝炎采取既分机透析，又严格消毒透析设备后，丙型肝炎的年感染率下降到0.36%。

比利时的透析病房透析器反复使用，但对丙型肝炎采用严格的分管分机和消毒措施后，54个月使丙型肝炎的感染降低为0。这些结果显示，对透析设备和透析器进行严格消毒是控制丙型肝炎感染的有效方法。

第四，反复输血。透析患者常常会发生贫血，因此输血治疗的机会较多。我国有文献报道，每输一次血，丙型肝炎感染的危险性增加1.8%。开普敦大学医院在其他措施未改变的情况下，仅减少了透析患者的输血次数，丙型肝炎的感染率从1992年的16.4%下降到1995年的5.3%。

第五，护士的行为。沙特阿拉伯的研究显示，护理丙型肝炎患者后护士的洗手液中丙肝病毒的检出率为23.75%。如果护士不注意洗手，再去为其他患者进行静脉穿刺，就有可能造成丙型肝炎的传播。

第六，透析患者多存在尿毒症、贫血等并发症，机体免疫功能低下，是医院感染的高危人群，更容易感染丙型肝炎。

综上所述，透析室里的严格和规范管理和消毒隔离对丙型肝炎的预防是十分重要的。霍山等医院就是因为没有按照规程严格消毒隔离，对丙型肝炎不分机透析，或者重复使用未经严格消毒的透析器、注射器针头等造成的透析室丙型肝炎流行。因此，透析室的医务人员要经过严格培训，学习丙型肝炎等经血传播疾病的预防知识。

血液透析患者为什么容易感染丙肝相关阅读

丙肝的防治知识要点

丙肝起病隐匿，多数患者症状不明显，很容易被忽视，疾病发展越后期，越难治愈，对患者的健康和生命危害很大，往往被称为“隐匿的杀手”。早检测、早诊断、早治疗是丙肝防治的关键。

少数丙肝患者症状为程度不同的乏力、食欲减退、恶心和右上腹部不适或疼痛等，有些患者伴有低热，轻度肝肿大或出现黄疸。

丙肝患者症状的有无或其严重程度与肝脏病变的发展不成正比。由于丙肝症状不明显，容易被忽视，所以要做到早检测、早诊断、早治疗，才能最大限度地提高治愈率，降低复发率。

当发生可能感染丙肝病毒的行为或怀疑感染丙肝时，应及时咨询专科医生并主动寻求检测。主动寻求咨询和检测可以尽早诊断、及时治疗丙肝，使受检者(特别是感染者)得到心理支持和预防指导。

共用针具静脉注射毒品者、多性伴性行为者、接触过被丙肝病毒污染的血液、感染丙肝病毒的母亲生下的孩子、有过器官移植及长期血液透析者，如怀疑感染丙肝应及时去正规医院进行咨询和检测。

确诊丙肝的主要依据是血清中丙肝病毒核糖核酸阳性，或者丙肝核心抗原阳性。感染丙肝病毒1-3周后，可在外周血中检测到丙肝病毒核糖核酸(英文简称HCV RNA)。如果只是单纯的丙肝病毒抗体阳性(排除HCV RNA假阴性)，说明曾经感染过丙肝病毒，但机体已经清除了丙肝病毒，只需定期随访观察。

一般各地的传染病院、综合性医院专科门诊和疾病预防控制机构可以做丙肝检测。丙肝治疗的目的是彻底清除或持续抑制患者体内的丙肝病毒，以改善或减轻肝损害、阻止发展为肝硬化、肝衰竭或肝细胞癌，提高患者的生活质量。

国内外通用的标准治疗方法是干扰素联合利巴韦林抗病毒治疗。丙肝患者一定要到正规医院，在专科医生的指导下，接受规范治疗，可以取得最佳治疗效果。

丙肝患者应避免吃高脂高糖类食物，避免剧烈运动。饮酒、吸毒可加剧肝脏损害，从而加速发展为肝硬化甚至肝细胞癌的进程，因此丙肝患者应该戒酒、戒毒。

丙型肝炎的筛查和治疗问题

乙型肝炎和丙型肝炎都是可以治疗的，尤其是丙型肝炎已经成为一种可以治愈的疾病。但在我国丙型肝炎的诊断率和治疗率远低于乙型肝炎。我国的调查显示，丙型肝炎的诊断率仅为2.1%，接受抗病毒治疗的HCV感染者不足1%。

需要筛查丙型肝炎的人群主要是：

①丙肝病毒感染的高危人群;

②所有需要在医院进行手术、介入性诊断或治疗的患者;

③不明原因的慢性肝病和ALT升高患者;

④为了防止丙型肝炎的母婴传播和性传播，婚前检查和孕前检查中也应该包括对丙肝病毒感染的筛查。

丙肝病毒感染的高危人群包括：

①接受非正规或消毒不规范的医疗单位介入性诊断治疗或牙科治疗患者和长期血液透析患者;

②在献血者筛查丙肝病毒前(我国是在1993年以前)进行过输血或血液制品治疗的患者及器官移植者;

③静脉注射毒品或鼻腔内使用过违禁药品者;

④在非正规管理场所用过未经消毒的器械文身、针刺、扎耳孔等对皮肤有损伤操作的人;

⑤丙肝病毒感染母亲所生的孩子;

⑥艾滋病毒感染者;

⑦医务工作者在被丙肝病毒感染者使用过的锐器刺伤或黏膜暴露感染者的血液后;

⑧男性同性恋者或与HCV感染者发生过性行为者。

世界卫生组织建议：对丙肝病毒感染的高危人群进行丙肝病毒的筛查，筛查出抗HCV阳性者要进行丙肝病毒核酸(HCV RNA)的检测。

凡是丙肝病毒复制(HCV RNA阳性)的丙肝病毒感染者，无论其是否出现肝功能异常，只要没有抗病毒治疗的禁忌证，都应该考虑接受规范的抗病毒治疗;有明显肝纤维化的患者应该立即开始治疗。提高我国公众对丙型肝炎认知率，提高丙型肝炎的诊断率和治疗率，也是预防丙型肝炎病毒传播的重要措施之一。

丙型肝炎是如何传播的

丙型肝炎与乙型肝炎、艾滋病的感染途径相似，都可以经过血液、性接触和母婴传播。但丙型肝炎以血液传播为主，性传播和母婴传播较少见。我国自1993年对献血员筛查丙肝病毒抗体后，输血感染丙型肝炎的患者明显减少。

可是，不安全注射(静脉注射毒品、使用非一次性注射器和针头和未经严格消毒的医疗器械)同样可传播丙肝病毒，已成为我国丙型肝炎传播的主要途径。另外，与别人共用剃须刀、牙刷，用不干净的器械纹身和穿耳环孔等也是丙肝病毒和其他经血传播病毒潜在的传播方式。

丙肝病毒还是乙肝病毒、艾滋病病毒的“好朋友”，在一些高危险人群中，它们经常“手拉手”藏在血液内，一起“钻”进人体，使人同时感染丙肝病毒、乙肝病毒或艾滋病毒。

丙肝病毒与乙肝病毒、艾滋病毒一样，不会通过接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯等途径传播，因此，丙肝病毒感染者不用隔离;只要他的肝功能正常，就可以和正常人一样学习和工作。

如何用联合药物治疗丙型肝炎

维帕他韦(Velpatasvir)是一公司研制的第三种抗丙肝病毒药。维帕他韦属于第2代NS5A抑制剂对所有基因型的丙肝病毒都有抑制作用，而且抗病毒作用强，耐药屏障较高，与索磷布韦有协同抗病毒作用。

将这两种药物制作成固定剂量的复方制剂，其中包括索磷布韦400 mg和维帕他韦100 mg，以“Epclusa”为商品名上市。“Epclusa”是研制治疗慢性丙型肝炎的第三个新产品，有人将其翻译成“伊柯鲁沙”，但更多人称它为“吉三代”。

“吉三代”是由组成的一种“鸡尾酒”复方制剂，每日口服1次，每次1片。“吉三代”吸收和利用不受饮食的影响，饭前、饭后均可服用。

“吉三代”对所有基因型的丙肝病毒都有效，可以用于治疗基因1-6型丙肝病毒感染，也可以治疗基因7型丙肝病毒感染，属于第1个“泛基因”型抗丙肝病毒的“鸡尾酒”复方制剂。因此，使用“吉三代”治疗丙型肝炎可不必检测丙肝病毒的基因型，只需区分肝硬化的代偿程度。

无肝硬化或代偿期肝硬化经治或初治的丙肝病毒感染者服用“吉三代”治疗12周;失代偿期肝硬化的丙肝病毒感染者服用“吉三代”需要联合利巴韦林治疗，疗程12周。在全球3项多中心临床试验中，“吉三代”治疗12周，所有基因型的患者在停药12周后都可以达到95%～100%的持续病毒学应答率。

不过，“吉三代”也没有在我国上市，我国的丙肝病毒感染者还无法选择“吉三代”治疗。

肾换了，肝也硬了，这样的丙肝怎么治

今天，我在门诊遇到一位丙型肝炎老年患者，他是我近来治疗的丙型肝炎患者中最难治的一例。我把我诊治思考过程写下来，希望能给更多的医生和患者参考。

这位患者非常不幸，得了严重的肾脏疾病，而且发展到肾病晚期，只能依靠血液透析生存。更不幸的是，透析期间，他先后感染了乙肝病毒和丙肝病毒。几年前，他终于得到了肾源，做了肾移植手术，但肝病仍然在威胁着他的健康。尽管后来发现乙肝病毒自然转阴，还出现了乙肝抗体，但丙肝病毒却在他体内疯狂起来，导致他的肝病不断进展，发展为肝硬化，并且出现肝脏失代偿症状，出了腹水，还发生了消化道出血。

为了保住移植的保定肾脏，他需要长期服用免疫抑制剂，免疫功能低下，导致严重感染，几度住院治疗。幸亏儿女孝顺，无论怎样也要帮助父亲治病。经过详细检查，这位患者感染的丙肝病毒属于基因1b型，HCV RNA高太10的6次方，尽管经过肾移植，他的血清肌酐仍高达246 μmol/L，肾小球滤过率<30 ml/min，超声波检查和肝脏瞬时弹性检查都符合肝硬化的诊断。那么，像这样肾换了，肝也硬了，又吃着很多药的患者应该怎样治疗呢?

首先，这样的患者能不能治疗?

在以前，这样的患者无法耐受干扰素和利巴韦林和副作用，是肯定无法治疗的。但如今，有了比较安全的丙型肝炎直接抗病毒药，这样的患者完全可以治疗了。因此，美国2017年的丙型肝炎管理指南提出：除非感染者有危及生命、无法挽救的疾病，或不能通过肝移植、介入等其他措施治疗的严重肝病，所有丙肝病毒感染者都应该得到治疗。

第二，丙肝病毒基因1b型感染者可以选择哪种方案治疗?

本例患者属于丙肝病毒基因1b型感染者，目前在我国上市的丙型肝炎直接抗病毒药物有索磷布韦、达拉他韦、阿舒瑞韦、奥比帕利和达塞布韦。有3个治疗方案可以用于基因1b型丙肝病毒感染：①索磷布韦联合达拉他韦，②达拉他韦联合阿舒瑞韦，③奥比帕利联合达塞布韦。

第三，患者吃着抗排异药，选择哪种方案更好?

抗排异药属于免疫抑制剂，有可能与治疗丙型肝炎的药物产生相互作用。我为患者查询了排异药与丙型肝炎直接抗病毒药物间的相互作用，在这些药物中，索磷布韦和达拉他韦与免疫抑制剂发生相互作用最少，所以，选择索磷布韦联合达拉他韦治疗最好。

第四，失代偿期肝硬化患者能不能使用索磷布韦联合达拉他韦方案治疗?

达拉他韦联合阿舒瑞韦方案和奥比帕利联合达塞布韦方案中都含有蛋白酶抑制剂(阿舒瑞韦和帕利瑞韦)，主要经肝脏代谢，失代偿期肝病患者对蛋白酶抑制剂的代谢能力减弱，导致血药浓度升高，药物对肝脏毒性增加，可能导致ALT升高或间接胆红素升高，因此禁用于失代偿期肝病。

本例患者属于失代偿期肝硬化，Child-Pugh评分B级，不宜选择达拉他韦联合阿舒瑞韦方案和奥比帕利联合达塞布韦方案治疗。但失代偿期肝硬化患者可以选择索磷布韦联合达拉他韦治疗，因此本例患者选择索磷布韦联合达拉他韦方案治疗最好。

　第五，严重肾病患者能不能使用索磷布韦联合达拉他韦方案治疗?

达拉他韦、阿舒瑞韦、奥比帕利和达塞布韦主要通过肝脏代谢，在肾病患者中无须调整药物剂量，严重肾病患者可以使用。而索磷布韦主要通过肾脏清除，轻-中度肾损害(肌酐清除率30～80 ml/min)的患者可以使用，且不需要调整药物剂量，但不建议肌酐清除率或估计肾小球滤过率<30 ml/min的患者使用。

本例患者虽然经过肾移植，但他的肾功能仍不理想，估计肾小球滤过率<30 ml/min。他能使用索磷布韦治疗吗?近两年来，索磷布韦用于治疗终末期肾病和肾移植术后丙型肝炎的临床研究逐渐增多。2017年，美国一家医院报道了14例终末期肾病合并丙型肝炎患者使用含索磷布韦方案治疗的结果，这些患者估计肾小球滤过率平均值只有11.2 ml/min，其中46.7%的患者减少了索磷布韦的使用剂量，经过治疗，最终92.8%的患者达到了持续病毒学应答。

今年，我国西安的医生也报道了33例终末期肾病合并丙型肝炎患者使用含索磷布韦方案治疗的情况。33例患者的估计肾小球滤过率均<15 ml/min，其中25例<10 ml/min，索磷布韦减半量服用，达拉他韦未减量，所有患者均治疗24周，结果停药后的持续病毒应答率达到100%。

我今天看的这位患者肾移植后，肾功能比文献报道的还要好一些，因此我认为可以使用索磷布韦联合达拉他韦方案治疗，且暂时不必减少索磷布韦的剂量。在治疗中可以监测肾功能，必要时调整索磷布韦剂量。

　第六，治疗丙型肝炎后，会不会导致乙肝病毒再活动?

HCV/HBV共感染时，HCV是慢性肝炎活动的主要驱动因子，可抑制HBV的复制，使HBV感染处于非活动或隐匿状态，HBsAg和/或HBV DNA检测不到。当HCV被清除后，常常会发生HBV再活动，导致肝病进展，患者的肝功能再次异常，甚至可能发生在一些乙肝表面抗原已经转阴的患者中。

乙型肝炎再活动的时间大多数在丙型肝炎治疗的过程中，但少数可发生在丙型肝炎治疗结束后，甚至治疗结束9个月以后。本例患者就属于HCV/HBV共感染者，因此，在抗丙型肝炎的同时及停药后的1-2年内均需要监测乙型肝炎的活动情况，定期进行HBV DNA的检测。好在本例患者已经出现乙型肝炎表面抗体，乙型肝炎再活动的可能性较小。

这例患者的病情非常复杂，经过权衡，我给患者提出了索磷布韦联合达拉他韦的治疗方案，建议他在有经验的医生指导下进行治疗。写出此博客，供大家参考，也祝这位患者能够顺利完成治疗，得到康复。