为什么多发性骨髓瘤患者容易骨折

骨髓瘤的病人80%到90%都会发生病理性骨折。骨折后对病人造成的影响很大。骨骼新陈代谢有两方面，成骨过程和破骨过程。多发性骨髓瘤细胞在骨髓腔中大量增生的同时，会激活破骨细胞，导致骨质疏松，导致溶骨性骨质破坏，骨质变得软而脆，容易发生骨折。

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多发性骨髓瘤的早期症状有什么

多发性骨髓瘤的早期症状：
　　近年来多发性骨髓瘤发病率越来越高，临床上这种病人也越来越多。
　　导致病人的增多的原因主要有包括环境的因素、医疗诊断水平的增强和老百姓的体检意识增强以及体检的频度的提高，多发性骨髓也因此能够被尽早的发现和治疗。
　　多发性骨髓瘤的早期表现千差万别，包括乏力、困倦、肾脏表现、骨关节疼痛等症状，因此，在常规体检中发现肝功能、肾功能以及大家关注度更高白球比、白蛋白和球蛋白的比值相关指标出现的异常数值，就要想到有没有球蛋白的问题。这个指标可以通过经常做体检得到一些详细的分析和体检结果。
　　这些分析和结果对早期骨髓瘤的发现和后续治疗都具有重要意义。

多发性骨髓瘤患者能活多久

多发性骨髓瘤能活多久：
　　多发性骨髓瘤是近年来增长很快的一种血液恶性肿瘤，近几年有很多新型的药物让骨髓瘤的预后有明显的改观，新型药物组合治疗后，骨髓瘤病人的存活率远远超过了传统药物、普通化疗时期，使骨髓瘤病人的生活质量和长期生活的机会大大的升高。随着新药物的不断的进入国内和上市以及纳入医保范围、医疗科学技术的高速发展，相信在未来，经过长期的用药 ，规律的诊治，能使病人达到生活质量不受影响的程度。
　　所以我们应该逐渐把骨髓瘤作为一个慢性病去对待，不把它当作一个肿瘤，让他们用一些口服药，就能达到一个长期生存生活质量不受影响的程度。对骨髓瘤病人远期及以后，我们是充满希望的。

骨髓瘤病因

骨髓瘤病因：
　　我们说所有的血液病它的病因并不是很明确。比如说骨髓瘤，它可能是由于有遗传的因素，但它不是遗传性疾病，它可能某一些家族有遗传倾向，更容易出现这样的疾病。
　　还有像我们的环境因素、工作环境或者是生活的环境，可能有一些辐射、物理辐射，我们常指的是像X线、伽马射线，甚至是核辐射、核泄漏最可怕会造成你骨髓造血功能的异常，基因的突变，出现恶性的肿瘤。
　　那么还有一些生物因素，比如说长期反复的一些感染会损伤我们的骨髓，造成基因的突变。那么还有年龄，一些老年人随着年龄的增长，那么他更容易出现基因和染色体的异常，从而会出现恶性血液病，或者是其他的一些实体瘤。往往会跟这些原因有关系。

多发性骨髓瘤肾损害是什么意思

多发性骨髓瘤是血液系统的疾病，它是一个恶性疾病，最常造成肾损害，这也是最严重的并发症之一。骨髓瘤对肾脏的损害有三个方面：第一，骨髓瘤异常的骨髓瘤细胞产生大量的轻链，即大量的异常小分子蛋白，小分子蛋白可以通过肾小球在肾小管里停留，造成管型堵塞肾小管，引起肾功能的衰竭；第二，骨髓瘤可以破坏骨质，当骨髓瘤破坏骨质以后，大量的钙释放到血液里，血液经过肾脏就会引起高钙血症，对肾小管造成损害，破坏肾小管的功能，使病人出现多尿或少尿；第三，骨髓瘤在化疗或骨髓瘤繁殖时，可能出现高尿酸血症，高尿酸可以形成尿酸、形成结晶，沉积肾脏，对肾脏造成损害。

什么是多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤是一种恶性浆细胞病，是长在骨髓里边的肿瘤，个别患者会长在骨髓边或身体其它表浅部位，也可以长在软组织上。浆细胞产生肿瘤分泌异常免疫球蛋白，会引起免疫力下降，破坏肾脏。浆细胞在体内超过10%还会引起贫血，甚至引起血钙升高。

为什么多发性骨髓瘤患者容易感染

由于骨髓瘤患者骨髓中有大量恶性浆细胞，产生大量无免疫功能的免疫球蛋白，并抑制了正常白细胞的产生，此时就会发生感染、贫血。感染发生后，会分泌一些感染因子，而这些感染的炎性因子恰是骨髓瘤的生长因子，会促进骨髓瘤细胞生长，使病情加重。

为什么多发性骨髓瘤患者容易发生贫血

正常的造血功能受到抑制，导致血细胞逐渐减少，这个时候就会引起患者贫血的表现。骨髓瘤细胞分泌一些造血的抑制因子，造血会受抑制。另外骨髓瘤病人80%会发生肾损害，之后会产生促红细胞生成素，促红素减少，促红细胞产生也会降低，造成贫血。

多发性骨髓瘤治疗中为什么应用大剂量激素

欧美国家骨髓瘤的病人大概70岁左右，中国人平均大概61岁左右。应用激素不仅是骨髓瘤要用，淋巴瘤也要用，它可以溶解肿瘤细胞。骨髓瘤的浆细胞来源于B淋巴细胞，就需要配合激素治疗，而且做临床实验做时，加或不加激素的作用相差很多。

多发性骨髓瘤患者发烧了怎么办

多发性骨髓瘤病人免疫功能会下降，它是一种免疫缺陷性疾病，容易发烧，而且大部分都是感染性发烧，发烧后随之病情也会加重。这时要分清发烧的具体原因，是否伴随感染。一般超过38°5以上就需要处理。但是注意解热镇痛药会损伤肾脏，尽量少吃。

如何避免误诊多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤(MM)为发生于B淋巴细胞的恶性浆细胞病。好发于中老年，但近年发病率有增高及发病年龄有提前趋势。病因与发病机制不清楚。可能与电离辐射、慢性抗原刺激、EB病毒或卡氏肉瘤相关的疱疹病毒感染诱发C-MYC、N-RAS或K-RAS或H-RAS等癌基因高表达有关。

多发性骨髓瘤早期症状、体征不典型，患者可因为骨痛、蛋白尿或贫血表现首诊于骨科、肾内科、呼吸科或血液科。基层医院误诊误治很多，几乎50-80%误诊。在诊治中应予足够重视。

多发性骨髓瘤骨病的形成机制

骨痛和溶骨性骨质破坏是多发性骨髓瘤的突出临床表现。骨痛部位以腰背部最多见，其次为胸骨、肋骨和下肢骨骼。

机制：一旦骨髓瘤细胞(MMC)浸润骨髓，MMC与骨髓基质细胞黏附使IL-6、TNFa、MIP-1a、OPN和DKK1等产生增多，使破骨细胞活化、分化和成熟加强，成骨细胞的骨形成减弱，引起骨髓瘤骨病发生。

由于本病患者常有严重骨质疏松，常在稍用力或不经意情况下即可发生病理性骨折，可造成的机械性压迫引起神经系统症状，严重者造成截瘫。若截瘫时间过久即使经过有效治疗，患者也很难恢复行走，极大地影响患者的生存质量。也可出现骨骼肿物，瘤细胞由骨髓向外浸润骨质、骨膜及临近组织形成肿块。

X线检查在本病诊断中具有重要意义。阳性病变部位主要在颅骨、骨盆、肋骨、脊椎骨，也可见于四肢骨。典型表现为以下三种：①穿凿样溶骨性病变，为多发性类圆形透亮区，为本病的特殊X线表现。以颅骨、骨盆最易发现。②弥漫性骨质疏松。③病理性骨折，最常见于下胸椎及上腰椎，也见于肋骨等处。对疑似病例可行PET-CT或核磁共振检查以明确溶骨性病变的部位。

　多发性骨髓瘤肾病的形成机制

肾脏病变为本病常见而重要的病变。临床表现以蛋白尿最常见，其次为血尿。晚期可发展为慢性肾功能不全或尿毒症，为本病致死的主要原因之一。大约50%患者确诊骨髓瘤时已合并蛋白尿等肾损害，30%的MM患者在诊断时血清肌苷已>2mg/dL。

国外研究发现，MM肾病患者在病理上肾小球病变较轻，而小管-间质病变严重，故患者临床上很少出现高血压。

骨髓瘤肾病由多种因素所致，轻链蛋白尿对肾小管的损伤和轻链在肾小球的沉积引起的淀粉样变是主要原因，此外骨髓瘤细胞浸润、高血钙、高尿酸血症等也参与发病。免疫分型与肾损害关系密切，轻链型肾损害率最高。

约50%的中度肾功能损害病人，经过水化、化疗、利尿药及治疗高尿酸血症等的治疗后其肾功能损害可逆转。

多发性骨髓瘤贫血的形成机制

机制：引起MM贫血的原因是多方面的。

①主要与骨髓瘤相关的多种细胞因子有关，如：IL-1、TNFa、TGF-β及IFN它们可使促红细胞生成素(EPO)产生不足及红系组细胞数量减少;

②部分MM病人肾功能不全而使EPO生成不足;

③骨髓瘤细胞本身也可通过影响正常的红细胞的生成引起贫血;

④可通过细胞间的接触及Fas/Fas-L的相互作用诱导红系祖细胞的凋亡引起贫血;

⑤其它机制包括化疗的毒副作用、铁利用障碍(功能性缺铁)、叶酸缺乏、红细胞寿命的缩短及由M蛋白引起的血浆容量的增加(稀释性贫血)等。

上述因素的综合作用使得MM病人的平均Hb100g/L左右，约25%的病人低于85g/L。

如何避免误诊多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤误诊率很高，患者可因腰腿痛、尿改变和发热被误诊为骨病、肾炎和呼吸系统感染，而延误病情。

　易误诊的一些临床表现：

一、骨髓瘤骨病

患者可因骨痛或腰腿痛不予重视，或就诊于骨科，被误诊扭伤、骨折、骨结核或骨肿瘤而延误病情。

故对于中老年患者严重骨质疏松或发生骨折的患者，在诊断时应考虑到本病。注意查血免疫球蛋白和血清蛋白电泳等以早期明确诊断。

二、骨髓瘤肾病

患者可因血尿或蛋白尿就诊于肾科或中医科，被误诊为肾炎等而长期得不到有效治疗，使病情进展至晚期或发展至尿毒症。

故对于中老年患者长期蛋白尿、血尿不能明确诊断者，应及时作肾活检、骨髓穿刺或骨髓、血免疫球蛋白和血清蛋白电泳等骨髓瘤相关检查。

三、感染

由于正常免疫球蛋白减少，异常免疫球蛋白增多但无免疫活性;白细胞减少、贫血及放化疗等影响正常免疫功能，故易于反复感染。患者可以发热作为首发症状就诊。易发生上感、肺炎等呼吸道感染或泌尿系统感染，女性患者更易于发生泌尿系统感染。在病程晚期，感染是致死的主要原因之一。

故对于中老年患者反复发生感染，不应仅局限于抗感染治疗，应在抗感染治疗的同时，积极寻找是否有原发病。若患者合并有骨痛、贫血、出血等应考虑到本病的可能。

多发性骨髓瘤的诊断标准

国际MM工作组(IMWG)在2003年按有无器官损害将MM重新定义为有症状、无症状MM。

一、症状性MM

1、血或尿中存在M-蛋白

(γ区或β区出现一窄底高峰)

2、骨髓中有克隆性浆细胞或浆细胞瘤

3、相关的器官或组织损害(终末器官损害，包括骨损害)

二、无症状MM

1、M-蛋白≥30g/L

2、和/或骨髓中克隆性浆细胞≥10%

3、无相关的器官或组织损害(终末器官损害，包括骨损害)或无症状

MM相关的器官或组织损害(ROTI，IMWG2003年)

1、血钙水平：血清钙>正常上限0.25mmol/L或>2.75mmol/L

2、肾功能不全：肌酐>173mmol/L

3、贫血：Hb

美国FDA接连批准2个抗骨髓瘤免疫治疗新药

世界艾滋病日的思考：世界艾滋病日(12月1日)刚刚过去，在国际卫生组织(WHO)宣布艾滋病(像多发性骨髓瘤一样)成为可控制的慢性病之际，我们非常痛心地发现，我国青年学生艾滋病的感染率却以50%增加速度在蔓延。艾滋病病毒攻陷了我们的人体免疫功能，患者体内的CD4+的T淋巴细胞几乎降为0，患者可能最终因为感染或肿瘤死亡。

为什么呢?因为艾滋病病毒造成了我们人体的免疫缺陷!

那么，什么是人体免疫功能?它是如何发挥作用的?

人体的免疫功能：包括细胞免疫和体液免疫。细胞免疫包括T淋巴细胞、NK细胞和单核细胞等，均为白细胞。体液免疫主要是指流动在血浆中的免疫球蛋白、补体等。人体的免疫系统主要是监视和防御，若发现异常细胞或微生物(细菌或病毒等)，可以将之吞噬、攻击或杀灭。

单克隆抗体：单克隆抗体(简称单抗)可与体内特异性的抗原结合，从而产生免疫反应。抗原-抗体的结合像钥匙开锁一样，具有唯一性和特异性。如CD38单抗进入人体后，可与骨髓瘤细胞膜上的CD38抗原特异性结合，从而像导弹一样，精准地消灭骨髓瘤细胞。

美国FDA批准的第一个抗多发性骨髓瘤单抗daratumumab

2015年11月16日，美国FDA加速审批通过了Darzalex (daratumumab)用于治疗至少接受过三次既往治疗的多发性骨髓瘤患者。这是第一个被批准用于治疗多发性骨髓瘤的单克隆抗体。

Daratumumab是一种人源化免疫球蛋白IgG1抗体，针对肿瘤浆细胞表面的CD38分子。“把肿瘤细胞表面分子作为靶点的思路，发展出了治疗肿瘤的新疗法。Darzalex为对其他治疗方法耐受的多发性骨髓瘤患者提供了一个新的治疗选择”美国FDA药品评价与研究中心的Richard Pazdur博士说到。

Darzale通过注射给药，其安全性和有效性通过两个开放性临床试验得到了阐述。在一个临床试验中106名多发性骨髓瘤患者接受Darzale单药治疗，29%患者获得了完全或部分缓解，缓解的中位持续时间达到7.4个月。在另外一个临床试验中42名多发性骨髓瘤患者接受Darzale单药治疗，36%患者获得完全或部分缓解。

Daratumumab是强生公司开发的一款抗肿瘤产品，FDA于2013年5月授予daratumumab治疗多发性骨髓瘤的突破性药物资格，这也是该公司肿瘤线中荣誉突破性药物资格的第二款产品。

由于单克隆抗体和化疗之间具有协同作用，将来daratumumab很可能与化疗联用。体外研究表明，如果我们联合使用daratumumab和来那度胺，对骨髓瘤细胞的杀伤作用是巨大的。对于其它治疗失败、即将被疾病击倒的骨髓瘤患者，daratumumab是全新的一类药物，对于复发难治骨髓瘤细胞具有较大杀伤活性，这无疑是一个好消息

美国FDA批准的第二个抗多发性骨髓瘤单抗Elotuzumab

2015年11月30日，美国FDA批准了Empliciti(elotuzumab)与来那度胺和地塞米松联用，治疗既往接受过1到3次治疗的多发性骨髓瘤患者。

Elotuzumab是一种靶向细胞表面蛋白SLAMF7(它存在于骨髓瘤细胞和NK细胞)的单克隆抗体，它通过直接靶向骨髓瘤细胞、同时增加NK细胞杀伤骨髓瘤细胞的能力，提供了对癌症的双重和连环攻击。

在一个开放和随机的临床试验中，验证了elotuzumab的安全性和有效性。试验入组了646名对既往治疗耐受的多发性骨髓瘤患者。Elotuzumab组(Elotuzumab加来那度胺加地塞米松)的中位无疾病进展生存时间(PFS)19.4月，对照组(来那度胺加地塞米松)的中位无疾病进展生存时间仅(PFS)14.9月。Elotuzumab组的总有效率是79%，而对照组仅65.5%。

符合试验条件的患者为处于疾病早期阶段的复发或难治骨髓瘤患者，患者之前接受过1-3种疗法(中位2次;范围1-4)。先前疗法包括硼替佐米(70%)，沙利度胺(48%)和来那度胺(6%)。在标准疗法中添加elotuzumab并未显著增加不良反应。总体来讲，这种药物耐受性良好，而且并未降低患者的生活质量或加剧症状负担，对生活质量也无有害影响。

Elotuzumab组15%的患者发生3/4级不良反应，包括嗜中性粒细胞减少症(elotuzumab组和标准组分别为25%和33%)和贫血(15%和16%)。两组的剂量调整后感染率相同。

在试验参与者中，两个有高危特征的亚组患者——发生基因异常17p缺失和t(4;14)——似乎可从elotuzumab中获益，而常规疗法对这一高危患者似乎不太有效。

Elotuzumab是百时美施贵宝和艾伯维共同开发的药物，这项研究是一种创新性疗法——将精确靶向的免疫疗法与常规骨髓瘤疗法结合，为复发难治骨髓瘤患者提供了新的希望。

多发性骨髓瘤警惕髓外病变

多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤(MM)是一种起源于浆细胞的恶性克隆性疾病，随着我国人口的老龄化，发病率呈逐年上升趋势。我国MM患者平均发病年龄为61岁，欧美国家平均70岁。目前，骨髓瘤仍然被认为是一种不能治愈的疾病，治疗上以化疗和造血干细胞移植为主。骨髓瘤细胞通常局限于骨髓内，约6%一20%骨髓瘤患者在初次诊断或病情进展时发生髓外浆细胞浸润引起髓外病变，少数基至以髓外病变为首发症状。

骨髓瘤伴随的髓外病变可累及全身各脏器，造成复杂多样的临床表现。最常见的髓外病变部位为肌肉软组织，有的浸润椎管而引起截瘫。无论是在初诊或病程中发生髓外病变，多提示为高危和预后不良，且多对常规化疗方案反应较差。

病情稳定后停止化疗的骨髓瘤患者出现哪些症状，应警惕骨髓瘤病情复发，基至出现髓外病变呢?

(1)持续疼痛或原有骨痛突然加重。

(2)恶心、呕吐、腹泻、厌食。

(3)不明原因的体重明显减轻。

(4)不明原因的贫血加重或血色素下降。

(5)发热。

(6)出现皮疹或出血。

(7)尿中泡沫增多，尿量减少。

(8)乏力，头晕耳鸣加重或血常规中血红蛋白下降。

(9)胸腰部皮肤出现束带感等感觉异常。

(10)腰痛或背痛加重后下肢无力，基至不能行走。

(11)大小便出现障碍。

骨髓瘤伴髓外病变的患者，核磁共振或PET-CT检査往往发现脊柱旁出现骨髓瘤细胞浸润引起的髓外包块，后者压迫脊髓中的神经引起感觉、运动异常或大小便障碍。

骨髓瘤伴髓外病变往往为急症，需要化疗或手术快速使肿瘤包块缩小或去除，减轻神经压迫，否则神经压迫过久将转为不可逆，患者的运动或大小便异常可能难以恢复、严重影响患者及家人的生活质量，应引起足够的警惕及重视。

多发性骨髓瘤的诊治思路

多发性骨髓瘤为发生于B淋巴细胞的恶性浆细胞病。好发于中老年，但近年发病率有增高及发病年龄有提前趋势。

病因与发病机制不清楚。可能与电离辐射、慢性抗原刺激、EB病毒或卡氏肉瘤相关的疱疹病毒感染诱发C-MYC、N-RAS或K-RAS或H-RAS等癌基因高表达有关。也可能与一些细胞因子有关。IL-6为多发性骨髓瘤的生长和分化因子。溶骨性病变的发生可能与IL-1、IL-6、TNF等溶骨因子有关。

本病误诊率很高，患者可因发热、尿改变、腰腿痛被误诊为呼吸系统感染、肾炎、骨病而延误病情。在诊治中应予足够重视。

一.易误诊的一些临床表现

(一)感染

由于正常免疫球蛋白减少，异常免疫球蛋白增多但无免疫活性;白细胞减少、贫血及放化疗等影响正常免疫功能，故易于反复感染。患者可以发热作为首发症状就诊。易发生上感、肺炎等呼吸道感染或泌尿系统感染，女性患者更易于发生泌尿系统感染。在病程晚期，感染是致死的主要原因之一。

故对于中老年患者反复发生感染，不应仅局限于抗感染治疗，应在抗感染治疗的同时，积极寻找是否有原发病。若患者合并有骨痛、贫血、出血等应考虑到本病的可能。

(二)骨髓瘤骨病

骨痛和溶骨性骨质破坏是本病的突出临床表现。骨痛部位以腰背部最多见，其次为胸骨、肋骨和下肢骨骼。

由于本病患者常有严重骨质疏松，常在稍用力或不经意情况下即可发生病理性骨折，可造成的机械性压迫引起神经系统症状，严重者造成截瘫。若截瘫时间过久即使经过有效治疗，患者也很难恢复行走，极大地影响患者的生存质量。

也可出现骨骼肿物，瘤细胞由骨髓向外浸润骨质、骨膜及临近组织形成肿块。

局限于一个部位的孤立性浆细胞瘤较少见，最终可演变为多发性骨髓瘤。

X线检查在本病诊断中具有重要意义。阳性病变部位主要在颅骨、骨盆、肋骨、脊椎骨，也可见于四肢骨。典型表现为以下三种：①穿凿样溶骨性病变，为多发性类圆形透亮区，为本病的特殊X线表现。以颅骨、骨盆最易发现。②弥漫性骨质疏松。③病理性骨折，最常见于下胸椎及上腰椎，也见于肋骨等处。对疑似病例可行核磁共振检查以明确溶骨性病变的部位。

患者可因骨痛或腰腿痛不予重视，或就诊于骨科，被误诊扭伤、骨折、骨结核或骨肿瘤而延误病情。

故对于中老年患者严重骨质疏松或发生骨折的患者，在诊断时应考虑到本病。注意查血免疫球蛋白和血清蛋白电泳等以早期明确诊断。

(三)骨髓瘤肾病

肾脏病变为本病常见而重要的病变。临床表现以蛋白尿最常见，其次为血尿。晚期可发展为慢性肾功能不全或尿毒症，为本病致死的主要原因之一。

国外研究发现，MM肾病患者在病理上肾小球病变较轻，而小管-间质病变严重，故患者临床上很少出现高血压。

骨髓瘤肾病由多种因素所致，轻链蛋白尿对肾小管的损伤和轻链在肾小球的沉积引起的淀粉样变是主要原因，此外骨髓瘤细胞浸润、高血钙、高尿酸血症等也参与发病。

免疫分型与肾损害关系密切，轻链型肾损害率最高。

患者可因血尿或蛋白尿就诊于肾科或中医科，被误诊为肾炎等而长期得不到有效治疗，使病情进展至晚期或发展至尿毒症。

故对于中老年患者长期蛋白尿、血尿不能明确诊断者，应及时作肾活检、骨髓穿刺或骨髓、血免疫球蛋白和血清蛋白电泳等骨髓瘤相关检查。

二.诊断与鉴别诊断：

由于本病患者早期可无骨痛、贫血或血常规、尿常规改变，诊断主要依据以下三方面实验室检查：

(一)诊断标准：

1.骨髓浆细胞>10%，并有异常浆细胞(骨髓瘤细胞主要为原始浆细胞或幼稚浆细胞)或组织活检证实为骨髓瘤细胞;

2.血清中出现大量单克隆免疫球蛋白(单克隆免疫球蛋白可在血清蛋白电泳的γ区或β区或α2区出现一窄底高峰，又称M蛋白)：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgD>2.0g/L，IgE>2.0g/L，IgM>15g/L，或尿单克隆免疫球蛋白轻链(即尿本周氏蛋白)>1.0g/24h;

3.无其他原因的溶骨性病变或广泛骨质疏松。

对于有条件的医院应进一步作下列检查：

(1)免疫分型：用患者骨髓进行检查，CD10、CD19、 CD20等B细胞标记单抗、 CD38 、CD138浆细胞标记单抗表达增高。

(2)细胞遗传学检查：多表现为14q+、del(14)、t(11;14);

(3)β2微球蛋白：血或尿中均可升高，为预后不良的因素。特别是血的含量，不受肾功能的影响。

(二)分型：

在临床上，根据血清中M成分的特点可把本病分为IgG、IgA、IgD、IgE、IgM、轻链型、双克隆型和不分泌型等8种类型，其中以IgG型最常见，其次为IgA型。

(三)鉴别诊断：、

1.反应性浆细胞增多症：见于结核、伤寒、自身免疫病等，一般骨髓浆细胞不超过10%，且均为成熟浆细胞。

2.其他产生M蛋白的疾病：慢性肝病、自身免疫病、恶性肿瘤如淋巴瘤等可产生少量M蛋白。

3.意义未明的单克隆免疫球蛋白血症(MGUS)：血清中M蛋白低于30g/L，骨髓中浆细胞低于10%，无溶骨性病变、贫血、高钙血症和肾功能不全。M蛋白可多年无变化。约5%的患者最终发展为多发性骨髓瘤。

4.骨转移癌：多伴成骨形成，溶骨性缺损周围有骨密度增加，且血清碱性磷酸酶明显升高。有原发病灶存在。

　三.治疗

(一)治疗原则：无症状稳定期骨髓瘤无须治疗，定期随访;血或尿中M蛋白进行性升高或出现临床症状者，必须治疗。年龄小于70岁的患者，若条件允许尽量进行造血干细胞移植。

对于大多数治疗有效的骨髓瘤患者，M蛋白等主要指标在一定时间内趋于稳定，进入平台期，可给予免疫治疗、动态观察等。

(二)一般治疗：

1.健康宣教：① 骨髓穿刺是诊断本病必不可少的检查之一，骨穿对人体无伤害，高龄老年患者也可进行;②本病发展不如急性白血病凶猛，大部分患者经有效治疗病情可得到控制;③用于治疗本病的化疗方案比较温和，恶心、呕吐等胃肠道反应轻微，大部分患者均能耐受;④该病若不及时诊治，发展至严重骨病甚至截瘫或尿毒症，将会给患者及家属带来极大的痛苦及经济负担。故家属及患者应配合医护人员积极治疗。

2. 一般治疗：①无脊柱溶骨性病变者可适当活动，有脊柱病变者应限制活动量，以免发生压缩性骨折。②适当补充蛋白质(有肾功能不全者应低蛋白、高热量饮食)、维生素、电解质等。③化疗期间及间歇期注意漱口和清洗会阴，防止口腔感染、会阴感染及肛周脓肿的出现。

(三)化学治疗：

1.住院化疗方案：马法兰和环磷酰胺对骨髓瘤细胞化疗疗效较好，但单药疗效不如联合化疗。马法兰常由肾脏排泄，且易损伤造血干细胞。故若有肾脏病变或准备行造血干细胞移植者，应尽量避免含此药的方案。常用以下化疗方案：

(1) VAD方案：V(长春新硷)：0.4mg/d，静注，第1~4天;A(阿霉素)9mg/m2.d，静注，第1~4天;D(地塞米松)40mg/d，静注或口服，第1~4天，第9~12天，第17~20天。每4周一疗程。多用于治疗复发、难治性骨髓瘤的治疗，有效率达30%左右。由于此方案有肾脏病变也可应用，不损伤造血干细胞，对初发骨髓瘤患者有效率达60%，故得到广泛应用。

(2) M2方案：长春新硷1.2mg/m2，静注，第1天;卡氮芥20mg/m2，静注，第1天;环磷酰胺400mg/m2，静注，第1天;马法兰8mg/m2.d，口服，第1~4天;强的松20mg/m2.d，第1~14天。间歇5周重复1疗程。初发骨髓瘤患者有效率达60-80%。

(3)MP方案：马法兰(M)5mg/m2.d，口服，第1~7天;强的松(P)40mg/m2.d，第1~7天。既往此方案被作为骨髓瘤治疗的金标准方案，但由于强度较弱，仅用于年老体弱的患者。有效率达55-60%。

2.出院后的指导：

①最好居单间，注意房间消毒;②卧床，少活动;③戴口罩，少去公共场所;④适当补钙;⑤定期复查血常规和骨髓像，了解病情变化，并判断疗效。

3.门诊治疗方案：

(1)MP方案：用法同上。由于此方案组合简单，毒性低，易于门诊实施。

(2)口服反应停：反应停具有调节免疫和抗血管新生作用，用于本病有效率30%左右。开始剂量为200 mg/d，渐加量，一般400-600 mg/d维持，最大用至800 mg/d。不能耐受大剂量者，可100-200 mg/d，也可取得较好疗效。主要副作用为头晕、便秘、手脚麻木等临床表现。患者可门诊用药。

(3)三氧化二砷：具有促进凋亡和抗血管新生作用， 10mg静脉点滴，每日一次，28天一疗程。

(四)放射治疗：主要用于孤立性和髓外浆细胞瘤的局部放疗。

(五)免疫治疗：

1.干扰素：α-干扰素能提高患者的化疗完全缓解率，延长无病生存率。剂量为：300万U，皮下注射，隔天一次。最好用半年以上。注射过程中，患者可能出现发热等流感样症状，口服解热药即可缓解。易于门诊应用。

2.白细胞介素-2或抗白细胞介素-6抗体：主要用于清除残留病灶。

(六)造血干细胞移植：50岁以下患者应积极进行造血干细胞移植;50-70岁应酌情处理，原则上应尽量进行造血干细胞移植;70岁以上不宜进行。

1.自体造血干细胞移植：为多发性骨髓瘤治疗的一大进步，其疗效明显优于常规化疗。且二次移植的疗效更好。可行自体外周血干细胞移植，价格便宜，操作简便，造血恢复快，已被广泛采用。

2.异基因造血干细胞移植：是根治本病的唯一方法，但相关死亡率高，主要用于有合适供者的年轻患者。

(七)对症处理：

1.抗感染：需选择抗G+菌和抗G-菌的抗生素，同时注意真菌感染的可能。

2.纠正骨痛和高钙：给予双磷酸盐90 mg/次静脉点滴至少6小时，一月一次。肾功能不全者适当减量。

3.肾功能不全的治疗：应低蛋白、高热量饮食;避免感冒等感染;避免对肾有损害药物的应用;纠正便秘、高钙等，尽早行透析治疗。

四.病程和预后：

自然病程6-12月，经有效化疗后，中位生存期可达3年。死亡原因为感染、出血和肾功能不全。

预后与许多因素有关。病程晚期、肾功能不全、幼稚浆细胞多、β2微球蛋白和IL-6高水平，CD56或CD138高表达、-13或13q-等均是预后不良的因素。

贫血、感染、血小板减少，可能是多发性骨髓瘤导致的

案例：患者女，64岁，2年前感觉头晕、乏力，活动后心慌气短，并且时常咳嗽、咳痰，但没有明显诱因。多次就诊于心内科、呼吸科，不能排除冠心病、肺部感染，做了改善冠脉血供、抗感染治疗后有所好转，但病情极易反复，频繁出现胸闷憋气、咳嗽咳痰。进一步检查发现患者有贫血白细胞及血小板减少，医生怀疑可能有血液系统疾病在作怪，迅速请血液科医生会诊，终于抓到了病情背后的真凶——多发性骨髓瘤。

上述患者的症状表现，除了贫血其他症状都不像血液病，怎么能是多发性骨髓瘤呢?

除了骨病和肾病以外，多发性骨髓瘤还有其它的表现，比如感染。为什么多发性骨髓瘤会导致感染呢?前面提到了，多发性骨髓瘤患者的骨髓里会产生大量的异常浆细胞，生成大量免疫球蛋白。可能很多人会问：“免疫球蛋白不是抗体吗?多了不是好事吗?”但是，多发性骨髓瘤患者体内的异常免疫球蛋白是恶性的，它不但没有免疫作用，还会抑制正常的免疫球蛋白产生，使患者的免疫功能下降，容易发生感染。

其次，骨髓里产生了高比例异常浆细胞，会抑制正常的红细胞、白细胞产生，红细胞减少了会引起贫血，白细胞减少了会影响免疫功能，患者容易发生感染。最常见的感染部位是肺部，常会出现肺炎、反反复复的呼吸道感染。女性因为尿道比较短，本来就容易发生泌尿系统感染，免疫力低下之后就更容易出现反复的泌尿系统感染。

除此之外，血液中产生大量异常的免疫球蛋白，会造成血液粘稠度增加，容易形成血栓。如果血栓堵在脑部或者心脏，就会出现脑梗和心梗。

骨髓里浆细胞太多，会抑制红细胞的产生，还会产生一些抑制红细胞生成的因子;加上患者肾脏受到损伤，促红细胞生成素也在减少，患者会出现贫血的症状。以上就是多发性骨髓瘤的其他症状。

如果患者除了骨病和肾病以外，还出现了感染、血栓、贫血这些表现，就要高度警惕多发性骨髓瘤。

有些多发性骨髓瘤，是因为心梗发现的!

上面提到了多发性骨髓瘤患者有时还会出现血栓，我给大家举个例子：最近有一个患者，因为心梗住到了心脏监护病房，在治疗的过程中医生发现患者有贫血，怀疑可能是骨髓瘤，就做了骨髓穿刺等检查。最终患者转到了血液科，已经治疗了六个疗程，恢复得很好。由此可见，多发性骨髓瘤这个疾病特别会伪装，常常会被误认为是其他系统的疾病而延误诊治。

球蛋白高了，也要查查多发性骨髓瘤!

案例：几个月之前有一个患者，五六十岁的女性，体检做大生化检查，发现球蛋白指标比较高。另外，她有轻度贫血，身上有个别出血点，医生建议她来血液科查一下。

查出球蛋白升高，可能是什么病?医生为啥让她去血液科检查?

听了前面的介绍大家了解到，多发性骨髓瘤患者的骨髓里会生成很多异常浆细胞，产生大量的球蛋白。所以患者体检发现了球蛋白升高，也要当心多发性骨髓瘤。特别是IGG、IGA这两类球蛋白增高，要格外当心。另外，患者出现了轻度贫血，还有出血点。因为多发性骨髓瘤患者体内的的球蛋白，会包裹在血小板和凝血因子的表面，阻止血凝块的形成，患者会出现轻度的出血。所以，球蛋白升高、贫血，加上轻度出血，医生会高度怀疑患者得了多发性骨髓瘤，需要去血液科排查一下。