什么是乙肝大三阳

什么是乙肝大三阳：
　　乙肝大三阳是我们在解读乙肝五项化验单的时候得出来的一个结果，乙肝五项这个化验单包括五个项目：表面抗原、表面抗体，这是一对；另外还有E抗原，E抗体，这又是一对；此外还有一个核心抗体，这个组合才叫乙肝五项，又叫做两对半。因为它包括两对抗原抗体和一个核心抗体，如果说这个结果出来，这个乙肝五项的结果出来是表面抗原阳性、E抗原阳性加上核心抗体阳性，这三个阳性代表的就叫做乙肝大三阳。
　　乙肝大三阳定义：乙肝表面抗原阳性、E抗原阳性、核心抗体阳性。有的医院是把这个作为第一项第三项和第五项。但是我们千万不要根据顺序去解读这个是乙肝大三阳还是小三阳。因为不同的医院、不同的试剂、不同的排列顺序，这是有差异的，所以乙肝大三阳的定义是表面抗原阳性、E抗原阳性、核心抗体阳性。那么大三阳代表什么呢？
　　第一，大三阳肯定代表你感染了乙肝病毒。
　　第二，如果你是一个从来没有治疗过的病人，化验出来是乙肝大三阳的话，多半你的病毒复制是比较活跃的。那这时候如果你做进一步的HBV-DNA检测，往往这个DNA是很高的，DNA很高病毒复制活跃，那说明传染性也是比较强的。
　　乙肝大三阳临床意义：
　　1，代表感染了乙肝病毒；
　　2，未经治疗的病人考虑处于病毒复制活跃期，传染性强。但是大三阳一定就病情很严重吗？也不是。我们要看一看炎症情况怎么样，查一下肝功；同时要看看肝纤维化的情况怎么样，有没有肝硬化，这时候需要做肝弹性，需要做腹部超声，甲胎蛋白。所以拿到一个乙肝五项的化验单不要紧张，按照我说的把肝功、HBV-DNA、腹部超声、甲胎蛋白、肝弹性做一个全面的检查，再来评估病情的严重性以及下一步如何治疗。

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乙肝免疫球蛋白用打3针吗

这两天，我连续收到关于预防接种的来信。昨天，我又收到一封乙肝妈妈的来信，她向我反映说：她的孩子出生55天了，已经在出生时和出生18天分别注射过两次乙肝免疫球蛋白。最近，防疫站医生要求给孩子查查乙肝五项，好决定要不要继续打乙肝免疫球蛋白。

检查后的结果是：第一项乙肝表面抗原阴性，第二项乙肝抗体为阳性(定量值是81)，第三项e抗原和第四项e抗体都是阴性，第五项乙肝核心抗体阳性。防疫站的医生说第二项和第五项阳性就是没阻断成功，需要继续注射第三针乙肝免疫球蛋白。这位乙肝妈妈问我：她的孩子还需要注射第三针乙肝免疫球蛋白吗?

首先，我们看一下孩子是否感染乙肝病毒?乙肝五项中，第一项表面抗原阳性是感染乙肝病毒的标志，母婴传播感染者一般第三项e抗原也是阳性。而这个孩子这两项指标都是阴性，说明他目前没有被感染。第五项阳性的意义，是从母亲体内来的，并不代表孩子阻断失败。所以，那位防疫站医生说孩子没有阻断成功是错误的。

第二，我们再谈谈孩子用不用再注射第三针乙肝免疫球蛋白?目前，大多数专家都认为，乙肝妈妈所生的孩子出生后12小时内注射的乙肝免疫球蛋白是最重要的，有的医生建议出生后15天-30天再注射一次乙肝免疫球蛋白，这也是可以的。

我国的《慢性乙型肝炎防治指南》中推荐的第二个婴儿出生后的母婴阻断免疫程序就是注射二次乙肝免疫球蛋白，而我国的《乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南(第1版)》只建议在出生时使用一次。

但是，无论国内、国外，都没有建议在孩子出生后2个月再注射第三针乙肝免疫球蛋白。而且，如果孩子到此时真的阻断失败，即使注射再多的乙肝免疫球蛋白也无济于事。所以，这个孩子不需要再注射第三针乙肝免疫球蛋白了。

第三，我们再谈谈如果孩子继续注射乙肝免疫球蛋白有没有坏处?麻疹疫苗、风疹疫苗、水痘疫苗都是减毒活疫苗，容易受体内抗体的影响，对含有抗体的血制品特别敏感。为了防止体内抗体对麻疹疫苗的影响，孩子出生8个月后才开始接种麻疹疫苗。

在美国疫病预防控制中心编写的《疫苗可预防疾病：流行病学和预防(第12版)》中建议，如果注射了含有抗体的血制品，至少要间隔3～11个月才可以接种麻疹疫苗和水痘疫苗。如果这个孩子2月龄以后还继续使用乙肝免疫球蛋白，肯定会影响到他以后疫苗的接种。所以，不应该再给这个孩子注射第三针乙肝免疫球蛋白了。

你会看乙肝“两对半”报告吗

乙肝病毒的免疫学标记物一共有3对，即表面抗原(HBsAg)和表面抗体(抗HBs或HBsAb)、e抗原(HBeAg)和e抗体(抗HBe或HBeAb)、核心抗原(HBcAg)和核心抗体(抗HBc或HBcAb)。由于核心抗原在血中不易被测到，故还剩“两对半”抗原抗体。“两对半”检查(或称乙肝5项)的意义在于了解体检者是否感染乙肝及感染的具体情况。

“两对半”分别是什么?

1、乙肝病毒表面抗原(HBsAg) 阳性是感染乙肝病毒的标志，但并不能反映病毒有无复制、复制程度及传染性强弱。

2、乙肝病毒表面抗体(HBsAb) 是一种中和性抗体，HBsAb阳性通常代表乙肝已康复或对乙肝病毒有抵抗力。接种乙肝疫苗后，若仅此项阳性，应视为乙肝疫苗接种后的正常现象。

3、乙肝病毒e抗原(HBeAg)阳性为病毒复制的标志。若HBeAg持续阳性3个月以上，常预示乙肝有慢性化倾向。

4、乙肝病毒e抗体(HBeAb)阳性为病毒复制停止的标志，说明病毒复制减少，传染性较弱，但并非完全没有传染性。

5、乙肝病毒核心抗体(HBcAb)阳性是曾经感染过或正在感染乙肝病毒的标志。其中，核心抗体IgM是新近感染或病毒复制的标志。核心抗体IgG是感染乙肝病毒后都会出现的标志。

医生可以通过“两对半”的不同组合来判断乙肝感染的现状和预后。体检者若发现“两对半”检查报告中有阳性指标，最好能找专科医师咨询。

几种常见结果

1、“大三阳”

通常所说的“大三阳”，就是表面抗原(HBsAg)、e抗原(HBeAg)和核心抗体(HBcAb)为阳性，其他为阴性。一般地说，乙肝“大三阳”表示病毒复制活跃，具有较强的传染性，常同时伴有乙肝病毒DNA阳性，演变成慢性乙型肝炎的可能性也比较大。

需要提醒的是，“大三阳”是反映体内乙肝病毒数量和活跃程度的一个指标，仅反映人体内携带病毒的状况，并不能反映肝功能正常与否，故不能用来判断病情的轻重。

　2、“小三阳”

乙肝“小三阳”是指表面抗原(HBsAg)、e抗体(HBeAb)和核心抗体(HBcAb)为阳性，其他为阴性。“小三阳”代表体内有乙肝病毒复制，通常由“大三阳”转变而来。e抗体(HBeAb)阳性代表人体对E抗原产生了一定程度的免疫力。

乙肝“小三阳”患者应检查乙肝病毒DNA及肝功能。若HBV-DNA(+)且肝功能异常，说明乙肝病毒复制活跃，传染性强，若HBV-DNA(-)且肝功能正常，说明病毒复制已不活跃。

　3、“两对半”全阴性

乙肝“两对半”全部阴性，说明机体从未感染过乙肝病毒，对乙肝病毒没有免疫力，是接种乙肝疫苗的指征。成人在接种乙肝疫苗前，一定要先检查乙型肝炎“两对半”，若检查提示乙肝病毒表面抗原、表面抗体、e抗原、e抗体和核心抗体均为阴性，且肝功能正常，才能接种。

乙肝患者治疗中的4个须知

我国的《慢性乙型肝炎防治指南》中指出：“慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。”

但是，目前治疗慢性乙肝的抗病毒药物只有两类：干扰素类和核苷(酸)类。干扰素只能部分患者有效，大部分患者需要长期服用核苷(酸)类药物治疗。许多患者对长期治疗没有足够的心理准备，因而常常中断治疗，导致治疗失败。为此，我总结了乙肝患者在抗病毒治疗中须知的4个“≠”，纠正一些误区，希望患者增加抗病毒治疗信心和耐心，早日取得治疗的成功，恢复健康。

　第1个“≠”：病毒抑制≠病毒清除

乙肝抗病毒药物的首要目标是抑制病毒的复制。核苷(酸)类药物可以“假扮”成病毒复制时需要的核苷，“掺合”到正在复制的乙肝病毒DNA链中，与“催化”病毒复制的DNA聚合酶发生竞争性结合。假“核苷”代替了真“核苷”，钻入病毒DNA链中“裹乱”，导致病毒DNA链不能继续延长，病毒复制被抑制。

所以，乙肝患者在口服核苷(酸)类药物不久，血液中的HBV DNA迅速下降;大多数患者在治疗的6～12个月内血液中的HBV DNA则下降到检测不出的水平，肝功能也恢复正常。看到这个结果，患者常常非常高兴。有些患者误认为病毒被清除了，疾病治好了。于是停药，或漏服、减少服药剂量。

实际上，乙肝病毒侵入肝细胞后，会很快地在肝细胞核里“扎根”，形成了一种被医生称为“cccDNA”的病毒复制“模板”，很难完全清除，且不断复制病毒。因此，病毒抑制≠病毒清除。病毒的“根”还在，“心”未“死”，药物只是暂时将其抑制，一旦停药或减少药物剂量，病毒的“根”就会重新“发芽”，复制出新的病毒。因此，核苷(酸)类药物治疗的患者必须有长期治疗的心理准备。保持耐心才是取得胜利的关键。

　第2个“≠”：病毒耐药≠治疗白费

目前的核苷(酸)类抗病毒药只能抑制病毒复制，不能很快达到清除病毒的目的，因此需要长期治疗。但长期治疗(尤其是选择拉米夫定、替比夫定等容易耐药的药物治疗)常常会导致病毒变异，产生耐药性，表现为HBV DNA反弹，甚至再次出现肝功能异常。遇到耐药的患者常常非常沮丧，“治了那么多年，白治了!”

2003年，一共50多位患者参加了我们医院的一项恩替卡韦和拉米夫定治疗慢性乙型肝炎对照的临床试验。有一位患者因为害怕SARS传染，不敢到我们医院取药，刚刚加入试验就自动退出。5年以后，除了这位退出临床试验的患者，其他患者无论其开始治疗的药物是拉米夫定或恩替卡韦，也无论其后来是否发生耐药，健康状况都很好。只有这位退出临床试验的患者患了肝硬化，最后还是服用恩替卡韦治疗。

乙肝病毒感染是肝硬化和肝癌发生的危险因素。从慢性乙型肝炎的发展规律来看，反复炎症坏死所带来的直接危害就是肝脏纤维化和肝功能失代偿，间接危害是有可能因肝细胞过度增生发生基因突变，导致肝癌发生。

慢性乙肝患者如果不治疗，5年内有12%～25%可能发展为肝硬化。肝硬化的患者如果再不治疗，5年内有20%～23%可能发展为肝衰竭，需要肝移植;有6%～15%发生肝细胞癌变。

尽管一些患者在治疗过程中发生了耐药，但是病毒耐药≠治疗白费，前面的治疗延缓了肝病的进展，为生命和等待更新的药物上市赢得了时间，耐药后改用其他有效药物疾病仍可获得恢复。树立信心才能战胜乙肝。

第3个“≠”：不能停药≠吃药成瘾

尽管核苷(酸)类抗病毒药治疗后都能很快抑制病毒复制，但停药后，病毒复制可再次出现，ALT升高，个别病人发生严重的肝病。这种情况被医生称为停药后“反弹”。一些患者误认为这种停药后“反弹”是抗病毒药物“吃上了瘾”，像吸毒一样，从此不能中断。因此不敢使用抗病毒药物治疗。

毒品导致的成瘾与药物治疗不能停药是不一样的。毒品疾病治疗所必需的，一旦使用还会产生药物依赖。药物依赖或成瘾会使用药者对药物需求量逐渐增大，甚至达到中毒剂量，这不但给身体各个器官造成中毒性损害，而且还给服药者心理和精神造成重大伤害。而乙型肝炎病人在抗病毒治疗后，病毒复制停止，肝功能恢复正常，肝脏组织学损伤逐渐修复，给病人带来的是阻断肝病进展的好处。

抗病毒药物停药后的反弹是因为药物只起到抑制病毒的作用，乙肝病毒并没有被完全清除。停药后，病毒的cccDNA又可再次成为病毒复制的基础，继续复制出新的乙肝病毒基因。需要长期治疗的疾病是很多的。糖尿病需要长期注射胰岛素或服用降糖药，高血压需要长期服用降压药，做过心血管手术的病人需要长期服用抗凝血药……，这些药物停用后，疾病都会发生反复，甚至明显加重。但这都不属于药物成瘾，因为药物治愈或缓解了病情。

乙型肝炎抗病毒药物和这些治疗高血压等慢性疾病的药物情况还不太一样，一旦病毒完全被抑制，达到了完全应答的疗效后，还可能停药。为什么人们能够接受糖尿病、高血压的长期治疗，而不能接受慢性乙型肝炎的长期治疗呢?因此，不能停药≠吃药成瘾，疾病一旦治愈或达到停药标准是可以停药的。

近些年来，我们已经看到越来越多坚持治疗的患者达到了停药标准成功停药，有些患者还达到了乙肝表面抗原阴转的最好疗效。坚持持久战，才能最终取得胜利。

第4个“≠”：长期服药≠终生治疗

有些病人害怕长期治疗，他们说：“吃上药还能停吗?是不是就得终生服药了?”有些病人长期服药后产生了厌烦情绪：“天天吃药，什么时候是个头呀!”

我国《慢性乙型肝炎防治指南》提出的乙型肝炎患者治疗的总体目标是：“最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。”因此，乙型肝炎的抗病毒治疗是长期的，分为短期目标和长期目标，只有达到长期目标才能停药。

治疗的短期目标是有效地抑制HBV复制，使肝脏的炎症、坏死和纤维化得到改善;长期目的的达到HBeAg的血清学转换，最终达到HBsAg消失的目的。但是，长期目标的实现是有条件的。

一是要治的早。长期目标的实现与肝纤维化程度相关，肝纤维化程度越重，乙肝病毒的根扎得越深，长期目标越难以实现，如果已经发展到肝硬化，则需要终生服药了。

二是要坚持。长期目标的实现要靠坚持不懈地长期抑制病毒。有科学家通过数学模式对这种cccDNA进行研究发现，至少要使用有效的手段长期抑制它们达14年以上，才能使这种cccDNA完全耗竭。

如果治治停停，经常中断治疗，不仅会造成病毒的耐药，而且治疗的终点永远不能达到。因此，长期治疗≠终生治疗。但终点不可能很快到达，需要坚持长期有效的抗病毒治疗，往往需要几年或十几年的努力才能达到。

儿童乙肝用哪种药治疗更好

到目前为止，被批准用于治疗2岁以上儿童乙型肝炎的药物有普通干扰素、拉米夫定和恩替卡韦。普通干扰素批准的时间较早，但因为干扰素的副作用和需要频繁注射的缺点，许多医生开始使用核苷(酸)类药物治疗儿童乙型肝炎。

拉米夫定是第一个被批准用于2岁以上儿童乙型肝炎的药物。虽然拉米夫定在儿童中使用的安全性很好，但由于拉米夫定容易产生耐药性，所以在恩替卡韦在儿童中的安全性得到证实，被批准用于2岁以上儿童乙型肝炎后，世界卫生组织在2015年3月12日发布的《预防、关护和治疗慢性乙肝感染者指南》中推荐儿童慢性乙型肝炎选择恩替卡韦治疗。

因此，选择恩替卡韦治疗更好。因为，恩替卡韦的抗病毒作用更强，耐药的发生率很低。近些年来，我也曾使用恩替卡韦治疗过一些儿童慢性乙型肝炎，都获得较好的疗效，e抗原血清转换率较高，病毒应答也很好。

以前，我国没有提供给儿童治疗的恩替卡韦口服液。高兴是的，在最近恩替卡韦口服液也要在我国上市了。

需要注意两点：一是儿童使用核苷(酸)类药物治疗，母亲也需要做好长期治疗的心理准备，帮助孩子服药，定期到医院进行相关检查，提高孩子治疗的依从性。二是，随着孩子的生长发育和体重增加，要根据孩子的体重调整药物剂量。

乙肝病毒感染者肝功能正常就不需要治疗吗

上周我出门诊时遇到一位病人哭着来诊。她告诉我，她自幼感染乙肝病毒，但一直肝功能正常，自认为是携带者，不用治疗，所以从不去医院做系统检查。最近因要做妇科手术，术前检查发现，肝脏已有早期肝硬化的迹象，特别害怕，手术都不想做了，专门到我们医院看肝病。她问我：“不是说肝功能正常的乙肝病毒携带者不用治疗吗?”

的确，目前的抗乙肝病毒药物都不能完全清除乙肝病毒，再加上免疫耐受期乙肝病毒携带者肝脏损害轻微，而此期治疗的效果又不太好，所以，一般情况下肝功能正常的乙肝病毒携带者暂缓治疗。

肝脏是个“沉默”的器官，代偿能力很强，轻微的小损伤不仅不会引起病人出现症状，而且也往往不能通过一两次肝功能检测来发现，需要经常检测，动态观察。我国2015年更新的《慢性乙型肝炎防治指南》中强调：“动态的评估比单次的检测更具有临床意义。”因为并非一次肝功能正常即可确定是否为免疫耐受期的慢性HBV携带者。需要动态观察，1年内至少3次ALT正常，每次间隔3个月以上才能确定为ALT正常。

上周同样有一位男性乙肝病毒携带者前来就诊。以前的就诊记录，肝功能一直正常，肝脏弹性检测也很正常。但这次检查发现，ALT升高到60单位，再进行肝脏弹性检查，肝纤维化有了明显进展。因此建议他开始用抗病毒药物治疗。

肝功能正常不等于肝脏没有病变。美国有研究显示，ALT持续正常的慢性乙肝病毒感染者肝穿刺病理检查的结果显示：肝组织炎症≥G2者和纤维化≥F2者分别占18%和34%;ALT为1～1.5倍正常值上限者肝组织炎症≥G2和纤维化和≥F2者分别占34%和54%;当ALT >1.5倍正常值上限时，62%的患者肝组织炎症≥G2，78%纤维化≥F2。

我国也有研究显示，ALT < 30 U/L?< 40 U/L?< 60 U/L?< 70 U/L?< 80 U/L及≥80 U/L时，肝脏炎症≥2级者分别占1.1%?3.0%?7.1%?7.5%?8.6%及42.0%;而肝纤维化分期≥F2者则高达53.3%?55.2%?55.0%?54.8%?53.1%及57.9%?肝脏是个“沉默”的器官，代偿能力很强，轻微的小损伤不仅不会引起病人出现症状，就连肝功能检测也常常显示不出来任何异常。

因此，肝功能正常的乙肝病毒携带者尽管可以暂缓治疗，但不能疏漏监测，需要定期到医院进行全面系统的检查，尤其是对病毒活动情况、肝脏纤维化情况进行监测。

乙肝治疗不仅要看肝功能是否正常，还要看患者的年龄、家族史和伴随疾病等多种因素。乙肝病毒感染者的肝脏纤维化程度与年龄有明显的关系。昆明医学院第一附属医院的研究显示，慢性HBV携带者炎症分级≥G2级或纤维化分期≥S2者的比例，11～29岁组、30～39岁组和40～60岁组分别为26.5%、39.4%和58.1%，随着年龄的增长，肝纤维化发生的风险越高。

有乙肝病毒感染家族史的患者肝病更容易进行。一项988例乙肝病毒感染者的研究发现：乙肝健康恢复组、慢性肝炎组的患者有乙型肝炎家族史的比例分别为2.2%和47.5%，母婴传播的比例分别为56.3%和93.7%，在肝硬化患者中高达96.4%的患者均为母婴传播感染[4]。因此，我国2015年更新的《慢性乙型肝炎防治指南》中推荐，如果HBV DNA阳性，ALT正常或未达到2倍正常值上限者，“有以下情形之一者，疾病进展风险较大，可考虑给予抗病毒治疗：

①存在明显的肝脏炎症(2级以上)或纤维化，特别是肝纤维化2级以上。

②ALT持续处于1×ULN至2×ULN之间，特别是年龄>30岁者，建议行肝组织活检或无创性检查，若明显肝脏炎症或纤维化2级以上则给予抗病毒治疗。

③ALT持续正常(每3个月检查一次)，年龄>30岁，伴有肝硬化或肝细胞癌家族史，建议行肝组织活检或无创性检查，若明显肝脏炎症或纤维化2级以上则给予抗病毒治疗。

④存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况，均建议积极抗病毒治疗。

肝功能是乙肝抗病毒治疗的一项指标之一，但不是唯一的硬指标。肝功能正常不等于肝脏没有病变，乙肝病毒感染者要定期监测，不要被1次肝功能正常所蒙骗。定期监测，全面评估，及时治疗，才能防止乙肝病毒感染者的疾病进展。