乙肝长期服药耐药性如何管理

2020-07-14

因为乙肝是不能够彻底根治的,所以需要长期服药,要想管理好乙肝长期服药的耐药性,首先要定时定量的服用治疗药物,避免乙肝病毒出现突变,除此之外还要定期去医院进行检查,同时还需要尽量端正心态,过于悲观的心态,对于疾病的治疗和控制都是很不利的。

在我国其实有着非常庞大的乙肝患者人群,因为我国对于乙肝疫苗的普及时间还不算久,甚至到现在还仍然有大量的新的患病病例出现。对于患有乙肝的人来说,因为乙肝是以目前的医疗手段无法治愈的一种传染疾病,所以大部分患者都需要终身服用药物治疗和控制病情。那么,乙肝长期服药耐药性如何管理呢?
  一、定时定量
  对于患有乙肝的人来说,基本上就是需要终身服药了。我想尽可能的降低病毒,出现耐药性的基因突变,那么就一定要做到定时定量的服用药物。如果没有做到定时定量服用药物的话,就会使得药物成分在体内出现一个曲线式的变化,就会极大的增加乙肝病毒变异的概率,且在变异之后,病情可能会出现爆发式的恶化。
  二、定期检查
  除了要定时定量的服用药物治疗之外,还要做到定期检查,因为对于乙肝患者来说,需要以对乙肝病毒进行针对性的检查,来判断自己的病情程度和治疗的疗效。也需要根据每次检查的结果来判断是否需要调整药物的使用。同时定期检查还能够及时的监测到体内乙肝病毒的异常活动,能够在很大程度上避免乙肝病情的突然恶化。
  三、端正心态
  虽然乙肝是一种无法彻底治愈的疾病,而且需要终身进行服药和监测病情,但是患者一定不能够过于沮丧,需要端正自己的心态,因为有相当一部分病例是终身没有出现病情恶化的。这种情况与自身的心态是有一定联系的,因为过于悲观的心态会使得人体的内分泌也随之出现改变,不但有可能影响到对于药物疗效的发挥,也有可能直接刺激到肝脏的病情。



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乙型肝炎患者抗病毒治疗的目标

许多乙型肝炎患者对长期的抗病毒治疗无心理准备,以为乙型肝炎会很快治愈。所以常常表现为治疗的依从性差,不能坚持治疗。

我国《慢性乙型肝炎防治指南》提出的乙型肝炎患者治疗的总体目标是:最大限度地长期抑制HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。

因此,乙型肝炎的抗病毒治疗是长期的。干扰素只能对部分病人有效,大多数患者需要长期服药治疗。治疗的短期目标是有效地抑制HBV复制,使肝脏的炎症、坏死和纤维化得到改善;长期目的的达到HBeAg的血清学转换,最终达到HBsAg消失的目的。

但是,长期目标绝不可能短期实现,需要坚持长期有效的抗病毒治疗,往往需要几年或十几年的努力才能达到。

什么是慢性乙型肝炎急性发作

慢性乙肝病毒感染者ALT突然升高至正常值上限的10倍以上被称为“慢性乙型肝炎急性发作。

慢性乙型肝炎急性发作可以发生在慢性乙肝病毒感染的任何状态下,但主要发生在免疫耐受期慢性乙肝病毒携带者中,也可以发生在肝功能轻度异常的慢性乙型肝炎患者或非活动期HBsAg携带者中。

婴儿期感染乙肝病毒后,常处于免疫耐受状态,表现为乙肝病毒高水平复制而ALT正常。随着年龄的增长,免疫系统的发育日益完善,约于15~35岁期间因免疫耐受消除而发生免疫清除反应,导致慢性乙型肝炎急性发作。酗酒、过度疲劳或接受免疫抑制剂治疗等因素可能成为慢性乙型肝炎急性发作的诱因。

接受抗病毒治疗的慢性乙型肝炎患者在突然停药或病毒耐药后,病毒失去药物的抑制,也可能导致慢性乙型肝炎急性发作。

慢性乙型肝炎急性发作是乙型肝炎肝病进展的重要原因之一。有研究显示,14%失代偿期肝硬化患者是因为乙型肝炎急性发作而发生的。

使用干扰素治疗的慢性乙肝患者何时停药

干扰素治疗有三种情况:一是达到满意疗效且完成1年的疗程停药,二是预测疗效欠佳者可提前停药,三是有部分疗效的患者延长疗程。我国及国外的乙肝指南推荐干扰素的疗程是1年。在治疗1年期间,若e抗原阳性的患者达到了HBV DNA阴转,e抗原血清学转换或/和乙肝表面抗原阴转,在完成1年的疗程后可以停药。

干扰素的疗效有限,大约2/3的患者应答不佳,而且有较多的副作用,聚乙二醇干扰素的价格也较贵。因此,如果在治疗期间预测可能效果不佳的患者,可以在治疗12周或24周提前停止干扰素治疗。在治疗期间观察HBsAg和HBV DNA下降的情况可以预测干扰素的疗效。

根据以往文献的报道,对于基因型A型和D型患者,若经过12周聚乙二醇干扰素治疗未发生HBsAg定量的下降,建议停止治疗。对于基因型B型和C型患者,若经过12周聚乙二醇干扰素治疗,HBsAg定量仍大于20000 IU/mL,建议停止治疗。无论哪种基因型,若经过24周治疗HBsAg定量仍大于20000 IU/mL,建议停止聚乙二醇干扰素治疗。

对于HBeAg阴性慢乙肝患者,如果12周治疗后HBsAg未下降且HBV DNA较基线下降<2 Log10 IU/ml,应考虑停止聚乙二醇干扰素治疗。法国医生瓦利特?皮卡德(Vallet -Pichard)在2014年总结了以往文献,提出了干扰素治疗期间预测和早期停药标准:12周时HBV DNA及HBsAg下降是持续病毒应答的最佳早期预测指标。

对于e抗原阳性患者,干扰素治疗12周,HBV DNA下降至20000 IU/ml以下,HBsAg水平< 1500 IU/ml,e抗原血清学转换率较高;然而,HBsAg水平在20000 IU/ml以上或HBsAg水平未下降者,发生e抗原血清学转换的可能性极低,应该考虑早期停药。对于e抗原阴性患者,干扰素治疗12周时HBV DNA下降至20000 IU/ml以下,治疗12周和24周时HBsAg下降>10%的患者在治疗结束后持续病毒学应答率较高;而治疗12周时HBV DNA下降< 2 log10 IU/ml和HBsAg无明显下降者,治疗结束后的病毒学应答率较低,应该考虑早期停药。

我国专家根据国外学者的经验,首次把干扰素治疗期间的预测和疗效欠佳患者早期停药写入2015年版《乙肝指南》,建议:HBeAg阳性慢乙肝患者若经过24周治疗HBsAg定量仍大于20000 IU/mL,建议停止聚乙二醇干扰素α治疗,改用核苷(酸)类药物治疗。

HBeAg阴性慢乙肝患者如果经过12周治疗后HBsAg未下降且HBV DNA较基线下降<2 Log10 IU/ml,应考虑停止聚乙二醇干扰素α治疗,改用核苷(酸)类药物治疗。预测干扰素疗效欠佳的患者提前中止干扰素的治疗不仅可以减轻患者的经济负担,而且还可以减少干扰素不良反应,并使这些患者及时得到其他更有效的药物治疗。

但是,有许多患者是达到了部分疗效,乙肝表面抗原和HBV DNA都明显下降,但下降到一定程度则不再有进展,e抗原也未发生血清转换。这样的患者什么时候停药呢?

我国2015年版《乙肝指南》建议:“有研究显示延长聚乙二醇干扰素疗程至2年可提高治疗应答率,但考虑延长治疗带来的更多不良反应和经济负担,从药物经济学角度考虑,现阶段并不推荐延长治疗。”

我也非常同意这种观点,尽管有有研究显示延长聚乙二醇干扰素的疗程至2年可提高治疗应答率,但延长疗程有可能导致更多的不良反应和经济负担,且对于预测应答不佳的大多数患者即使延长疗程也很可能不能达到满意的疗效,还不如早些改用核苷(酸)类药物治疗。

乙肝治疗过程中如何判定药物的疗效

在慢性乙型肝炎的治疗过程中,医生们常常需要判断药物的疗效。判断抗病毒药物的疗效通常以“应答”来表示。有“应答”就是有疗效,无“应答”就是没有疗效;完全应答就是疗效达到最好的程度,部分应答就是有部分疗效。这些“应答”通常还分为:病毒学应答、生化学应答和组织学应答。

生化学应答:治疗过程中,血清ALT及肝功能其他指标恢复正常为生化学应答。通俗地说,就是治疗后肝功能恢复正常。

组织学应答:治疗后肝脏组织炎症坏死降低≥2分,且无肝纤维化评分的增高;或按Metavir评分,肝纤维化评分降低≥1分。通俗地说,就是治疗后肝脏炎症程度和纤维化程度有好转。

病毒学应答:治疗后HBV DNA水平下降到检测值下限。通俗地说,就是治疗后病毒被受到抑制。

原发性无应答:核苷(酸)类药物治疗依从性良好的患者,治疗12周时HBV DNA较基线下降幅度<1 log10 IU/ml或24周时HBV DNA较基线下降幅度<2 log10 IU/ml。通俗地说,就是治疗12周HBV DNA下降幅度不到10的1次方,治疗24周HBV DNA下降幅度不到10的2次方。

应答不佳或部分病毒学应答:核苷(酸)类药物治疗中依从性良好的患者,治疗24周时HBV DNA较基线下降幅度>2 log10 IU/ml,但仍然可以检测到。通俗地说,就是治疗24周HBV DNA下降幅度虽然超过了10的2次方,但还能从血中检测得到。

完全病毒学应答:治疗过程中,血清HBV DNA低于检测下限。

医生们根据以上“应答”状况判定抗病毒药物的疗效。如果在治疗一定时间后应答不佳或无应答,医生们则会建议改变治疗方案;如果达到了临床治愈,则是达到了最满意的疗效,可以停止抗病毒药物的治疗。

乙肝免疫球蛋白和丙种球蛋白有什么区别

一位乙肝妈妈的孩子出生后患病住院,住院期间医生给孩子使用了丙种球蛋白。今天,这位妈妈来信问我,乙肝免疫球蛋白和丙种球蛋白有什么区别?

球蛋白是机体免疫系统产生的一种蛋白质。根据这种蛋白质在电泳中游动的速度,科学家们把球蛋白分为α球蛋白(甲种球蛋白)、β球蛋白(乙种球蛋白)和γ球蛋白(丙种球蛋白)三大类,其中具有抗体活性的球蛋白都属于丙种球蛋白,也被称为免疫球蛋白。

健康人的血液中含有各种抗体,如:麻疹抗体、水痘抗体、流感抗体、甲型肝炎抗体、乙型肝炎抗体等。把健康人血液中的这些具有抗体活性的球蛋白提取出来,就可以制作成“人血丙种球蛋白”,把健康产妇胎盘血中的这些具有抗体活性的球蛋白提取出来,就可以制成“胎盘丙种球蛋白”。“人血丙种球蛋白”和“胎盘丙种球蛋白”可以用于治疗各种免疫缺陷疾病,提高人体抵抗力。

但是,“人血丙种球蛋白”和“胎盘丙种球蛋白”中的抗体是非特异性的,即没有针对性。其中包括着对许多疾病的抗体,但对每种疾病抗体的含量都很少;而且,所含抗体的种类也因不同来源的人体而有差异。因此,丙种球蛋白中可能含有乙型肝炎抗体,也可以不含乙型肝炎抗体;即使含有乙型肝炎抗体,但量也很少。所以,丙种球蛋白只能用于提高人体普遍的免疫力,而不能用于预防乙型肝炎的母婴传播。

乙型肝炎免疫球蛋白的全称应该是“高效价特异性乙型肝炎免疫球蛋白”。这种球蛋白是从具有较高乙肝抗体水平的人血液中提取的,不含或很少含有其他抗体成分。它只针对乙型肝炎,能够提高人体对乙型肝炎的抵抗力,预防乙型肝炎病毒感染,因此用于乙型肝炎的母婴阻断。

乙肝妈妈所生的孩子在出生后立即注射乙型肝炎免疫球蛋白,不仅可以清除母亲在分娩过程中污染到胎儿血中的乙肝病毒,还能抵御出生后新生儿和乙肝妈妈密切接触导致的感染。但乙型肝炎免疫球蛋白不能治疗其他疾病,不能提高新生儿对其他疾病的免疫力。

这就是丙种球蛋白和乙型肝炎免疫球蛋白的区别。所以,乙肝妈妈所生宝宝会在出生后立即注射乙肝免疫球蛋白,但如果孩子得了其他疾病,医生为了提高孩子的免疫力,促进疾病恢复,可能会给孩子使用丙种球蛋白。丙种球蛋白中可能含有部分乙肝免疫球蛋白,也可以起到补充部分乙肝抗体的作用。

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