顽固性高血压如何诊断

临床方面诊断顽固性高血压主要依据用药情况，若经过使用三种及以上降压药物，且包括一种利尿剂，在联合足量用药之后仍然没有改善血压值，就可作出初步诊断。同时需要借助于血压值监测和血液常规监测帮助确诊，还可以根据情况选择做心电图、尿常规一类检查项目。

高血压是危害现代人健康的一大疾病，发病之后可能会导致血压突然或持续升高，有时可引起肾功能衰竭一类严重并发症，故要及时诊治。而有不少患者被医生告知可能属于顽固性高血压，此时就有必要作出进一步诊断。那么顽固性高血压如何诊断呢？
　　一、根据用药情况诊断
　　顽固性高血压的临床定义为高血压患者经过使用三种及以上降压药物治疗，但仍然未将血压值控制在正常水平。故在对其进行诊断时，就可以根据其具体用药情况。如果明确高血压之后，且已经联合足量应用三种降压药物，其中包括利尿剂类降压药，血压值没有得到明显改善，就可以初步确定。
　　二、根据检查结果诊断
　　血压监测
　　诊断顽固性高血压往往需要反复性正确测量血压值，并做认真记录。由于血压容易因为情绪激动以及体力活动等因素而出现短暂性升高的情况，故应该保证至少接受三次在静息状态下的血压值测量，且可以用其平均值表示。而必要时可以做24小时动态血压监测，可以更加清晰的了解变化情况。
　　血常规检查
　　血液常规检查可以为顽固性高血压确诊提供关键性指标。主要是需要测定畸形红细胞和血红蛋白含量，且要对血液粘度进行测定，必要时可以检查是否已经出现血栓类并发症。另外，还可以对血脂、血糖和血钾作出检查，以便能够提高准确确诊几率。
　　其它检查
　　为了能够全面有效确诊顽固性高血压，就应该接受心电图或者超声心动图检查，有时可借助于胸部X线。有些患者可能需要做尿常规检查确定蛋白含量，并做尿沉渣镜检。除此之外，还可以根据听诊和观察等方法来确定是否存在有顽固性高血压病症。

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对付难治性高血压病的技巧

如果经2～3种抗高血压药物联合使用后，血压仍然控制不满意时，称为“顽固性”或难治性高血压。这种情况仅占高血压病人的极少数(

降压药物选择

美国心脏协会，欧洲高血压暨欧洲心脏学会以及各种Meta分析一致认为，不管是年轻一点的还是年长一点的高血压患者，血压需要降低的幅度，才是减少心血管危险的主要决定因素，而不是具体的某种降压药物。

然而，这种观点在联合治疗当中，可能并不被认同。临床试验结果发现，氨氯地平+贝拉普利(洛汀新)和氢氯噻嗪+贝拉普利相比，能降低心血管危险20%左右，尽管在氨氯地平组血压可能会稍微高些。

有些高血压病人同时还存在潜在的其它方面的异常，特殊的降血压药物可能在降低血压的同事，还能正好改善某种状况，例如地尔硫卓，维拉帕米或者β受体阻滞剂能对房颤病人还进行心率方面的控制。如下的推荐也不适合于欲此类特殊病人。

单一药物治疗(高于目标血压20/10 mmHg时)

高血压患者，在血压仅高于目标血压20/10 mmHg时，可以采用单一药物作为初始治疗。此类药物有：

1) 小剂量的噻嗪类利尿剂

2) 长效的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI，普利类)或者

3) 血管紧张素II受体阻滞剂(ARB沙坦类)或者

4) 长效的二清吡啶类钙通道阻滞剂(地平类)。

● 考虑到对ACEI或者ARB+二氢吡啶类钙通道阻滞剂经常优先被选作联合治疗，所以，我们建议优先选择这几种药物其中之一作为初始的单一药物治疗，从而便于以后如果需要的话，可以方便的进行联合治疗。一般的，ACEI或者ARB对年轻一点的病人更有效，而二氢吡啶类钙通道阻滞剂对老年人和黑人更有效。

● 如果选用噻嗪类利尿剂，我们建议是氯噻酮而不是氢氯噻嗪。大部分美国医生，对氯噻酮经验不足。对低钾血症的监测，氯噻酮和氢氯噻嗪遵循同样的原则。 通常三周以内，如果没有出现低钾血症，则表示身体已经适应了这种利尿剂。

●我们建议那些对初始治疗效果不大或者无反应的患者给以序列的单一药物治疗方案。

联合治疗

●对那些初始血压高于目标血压20/10 mmHg的患者，我们建议给联合治疗方案。例如长效的ACEI或ARB+长效的二氢吡啶类CCB(贝拉普利+氨氯地平被用于试验中)

● 对于非肥胖的，已经在ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂治疗下，达到目标血压的患者，我们建议停用噻嗪类利尿剂，改为长效的二氢吡啶类CCB。

● 对于肥胖病人，ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂的联合使用需要继续。

● 我们建议对于那些在ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂治疗下，血压得到良好控制的病人，无需换药治疗。

●对于使用了噻嗪类利尿剂作为单一治疗并没有达到目标血压的患者，我们建议停用噻嗪类利尿剂，并更换为长效的ACEI或ARB+长效的二氢吡啶类CCB (Grade 2B).

● 对于需要降压治疗的病人，我们建议至少有一种药物是在上床时服用，而不是所有的药物都在清晨服用。 通常，夜间血压要比日间血压平均低15%，如果睡眠中的血压降低幅度不到10%，那么这将是不良心血管事件发生的危险因素。将至少一种药物改为睡前服用，不仅能重建睡眠后正常的血压，而且能降低24小时的平均动脉压。

在临床试验中， ACEI睡前服用和安慰剂比较起来，明显降低了心血管事件的发生。

什么是难治性高血压

难治性高血压是指高血压患者在接受了至少3种降压药物(其中包括一种利尿剂)、足量治疗不少于4周后，血压仍高于目标值，或者需要至少4种药物才可以控制其血压，在高血压患者中有20％-30％为难治性高血压。

由于继发性高血压在临床上往往难以通过服用降压药物予以满意控制，因此对于难治性高血压患者应重新对患者进行全面评估，了解血压测量数值是否准确并进一步除外继发性高血压。

一些药物如非甾体抗炎药、糖皮质激素、拟交感神经药物、口服避孕药、红细胞生成素、对乙酰氨基酚以及部分中药(如甘草等)均有升高血压的作用，其中非甾体抗炎药升压作用最为明显。

由于老年人常常并存因退行性骨关节病所致的腰腿关节疼痛，非甾体抗炎药的应用现象很普遍，因此当老年人服用降压药物疗效不佳时应详细询问其是否正在应用可能升高血压的药物。

在除外继发性高血压与药物所致的高血压后，则应根据患者情况重新评估治疗方案。例如，患者是否遵医嘱坚持了服药治疗?联合应用降压药物时每种药物的剂量是否足够大?治疗方案中是否包括有利尿剂?对于难治性高血压患者利尿剂常常有较好疗效。

如果能够耐受，部分患者可以将利尿剂增加到稍大剂量(例如氢氯噻嗪25-50mg/日，或螺内酯20-40mg/日)。患者是否坚持进行了有效的生活方式干预?如前所述，减轻体重与限制食盐摄入量是降低血压的有效措施。

如果患者不能有效改善生活方式，可能会在很大程度上降低降压药物的疗效。经过上述处理后若患者血压仍不能满意控制，应建议患者去上级医院或高血压专科医院进一步诊治。

中医是怎样治疗高血压的分类

中医治疗高血压的方法有以下几类：

非药物疗法：

在我国中医几千年的发展过程中，吸收了许多其它领域有益于健康的知识、方法与技术。用于养生与疾病防治。其中导引是最有中国特色的一种方法。导引的方法很多，如五禽戏、八段锦、十段锦、太极拳、太极剑、气功、吐纳等均属于导引的范畴，大家可能根据个人的条件与身体状况、熟练程度选择使用。

外治法：

中医外治渊远流长，中医治疗疾病许多方法首先是从外治法发展起来，如对穴位的认识与应用、灸法、点穴法等。可以应用于高血压预防与治疗的方法有穴位按压疗法、灸法、耳穴埋豆疗法。

穴位贴敷疗法 由于高血压以冬春季病情重，可以采用类似冬病夏治的方法，按立春、立夏、立秋、立冬、春分、夏至、秋分、冬至等重要节气采用不同的穴位进行穴位敷贴治疗服务。

足浴疗法 采用中药浴足有助于稳定血压，对于血压不甚高者，特别是伴有失眠、脚膝疼痛等症者尤为适宜。

药物内治法：

辨证论治：由医生根据每个病人的具体情况，遣方用药，根据我们的临床经验，高血压最常见的证型是肝阳上亢、阴虚阳亢、痰瘀互阻、风阳上扰、冲任失调等几个证型。肝阳上亢可以用天麻钩藤饮、阴虚阳亢可用建甐汤加减，风阳上扰可用镇肝熄风汤，痰瘀互阻可用半夏白术天麻汤合桃红四物汤、冲任失调可用二仙汤等。

中成药：常用于高血压治疗的中成药有牛黄降压丸、愈风宁心片等。有些中成药是中西药复方，如珍菊降压片、复方罗布麻片等。也有一些可以用于治疗高血压的中成药如脑立清、清开灵、归脾丸等药。都是因人而异的。

膏方：高血压以本虚标实，所以病情平稳者，可以在冬季采膏方进行调理，以备来年血压能够控制容易些，对靶器官损害进行早期预防与干预，适合于经济条件较好，但服用中药汤剂不方便的人士使用。也可将服用有效的汤药定制为药丸、胶囊、合剂等剂型，便于携带服用。

血压“达标”标准

如今，不仅学校有达标，体育有达标，高血压者的血压也有达标的标准了。那么,血压达标的标准是多少呢?笼统地说：高血压者应使血压尽可能经过一定治疗时间后稳定达到140/90mmHg以下，而合并有血糖升高或糖尿病者，血压最好在130/80mmHg以下。对于老年高血压者，如果不能达到140/90mmHg，也应在150/90mmHg以下。

但是有些老年人收缩压在未达到140mmHg以下时，舒张压已经到70mmHg以下，有研究表明老年人舒张压低于70mmHg或更低的血压会增加心、脑血管病发作的危险，因此老年高血压血压降到多少合适，目前仍然困惑着医学界。

建议：老年高血压患者的血压究竟降到多少合适，需要请高血压专科医生对您的健康状况进行系统调查，并与您共同讨论来确定。