疼痛的药物治疗简介

药物是疼痛治疗的主要手段。

镇痛药物包括非甾类药物、阿片类药物和镇痛辅助用药。

非甾类药物：如布洛芬、吲哚美辛、对乙酰氨酚等，对伴有炎性反应的疼痛、骨和软组织疼痛的治疗效果肯定。主要用于轻度疼痛，也常作为合并用药用于中重度疼痛，增强阿片类药物作用，减少阿片类药物用量。无耐受性及依赖性，但有剂量限制。常见的副作用为胃肠道反应、肾毒性、血小板减少等。对乙酰氨基酚的主要副作用为肝脏毒性。

阿片类药物：无剂量限制，镇痛作用随剂量的增加而增强。

(1)弱阿片类药物：可待因、曲马多、氨酚羟考酮等，用于轻至中度急慢性疼痛和癌痛的治疗

(2)强阿片类药物：吗啡、硫酸(盐酸)吗啡控释片、盐酸羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等，用于中至重度癌痛、慢性疼痛的治疗。硫酸(盐酸)吗啡控释片、盐酸羟考酮缓释片必须整片吞服，不能掰开或弄碎。常见的副反应为恶心、呕吐、便秘，可以服用甲氧氯普胺预防恶心呕吐，需要预防性使用通便药物。

辅助用药：

(1)抗抑郁药：如阿米替林、帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、文拉法辛、度洛西汀等;缓解疼痛带来的焦虑、抑郁等不良情绪，改善神经病理性疼痛;

(2)抗惊厥药：卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林等;对神经病理性疼痛有一定疗效。

(3)抗焦虑药：曲唑酮、奥沙西泮等，改善紧张、担心、恐惧等焦虑情绪，治疗失眠。

90%的癌痛患者通过按时规律的服药能够有效地止痛，但不规律不合理的服药可能延误治疗。

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麻醉药的副作用

人们的身体在出现疾病需要做手术的时候，或者是在治疗一些疾病的时候都会经历麻醉的过程，只有做好麻醉工作之后才能够很好的进行治疗，麻醉药是一种比较常见的药物，其中也是存在着副作用的，那么麻醉药的副作用有什么呢？

　１、反流、误吸和吸入性肺炎
　　麻醉下发生呕吐或反流有可能招致严重的后果，胃内容物的误吸，以至造成急性呼吸道梗阻和肺部其他严重的并发症，是目前全麻患者死亡的重要原因之一。患者发生误吸导致急性肺损伤的程度，与误吸的胃内容物理化性质（如ｐＨ、含脂碎块及其大小）和容量，以及细菌的污染直接相关。
　　２、躁动
　　全麻恢复期，大多数患者呈嗜睡、安静或有轻度定向障碍和脑功能逐渐恢复趋于正常，但仍有部分患者出现较大的情感波动，表现为不能控制的哭泣和烦躁（躁动）不安。躁动的出现除了与术前、术中用药有关外，术后疼痛等可能是引起躁动的重要因素。
　　３、全麻后苏醒延迟
　　全身麻醉停止给药后，患者一般在６０～９０分钟当可获得清醒，对指令动作、定向能力和术前的记忆得以恢复。若超过此时限神志仍不十分清晰，可认为全麻后苏醒延迟。引起全麻后苏醒延迟的常见原因有药物作用时间的延长、高龄、患者全身代谢性疾病、中枢神经系统的损伤等。
　　４、支气管痉挛
　　在麻醉过程和手术后均可发生急性支气管痉挛，表现为支气管平滑肌痉挛性收缩，气道变窄，气道阻力骤然增加，呼气性呼吸困难，引起严重缺氧和ＣＯ２蓄积。若不即时予以解除，患者因不能进行有效通气，不仅发生血流动力学的变化，甚至发生心律失常和心跳骤停。

应该正确理解止痛药的“无天花板效应”

一基层医疗机构的药师咨询：有一癌痛住院患者，医生开了8盒盐酸吗啡缓释片(10mg*10片)。药师审方认为超剂量，拒绝调剂。遭到肿瘤科医生训斥：你们都没有参加培训，癌痛用药“无天花板效应”，以患者不痛为标准。继而再签名，让药房发药。问题是这个“无天花板效应”真的没有剂量限制吗?如果患者一天用1000mg/2000mg……都可以吗?

我翻了一下关于癌痛规范治疗的相关培训资料：确实都是提出吗啡类药物用于癌痛治疗没有“封顶”剂量的表述——大量临床实践证实，癌症患者长期使用吗啡止痛而成瘾者罕见。有学者认为疼痛本身就是精神依赖的拮抗剂，所以对精神依赖问题大可不必担心。我认为，针对原来对吗啡类药物普遍存在的所谓“成瘾性”的错误传统观念，使许多癌痛患者因没有使用足够的药物剂量，有效缓解疼痛而言。上述表述是对的。但是，有“矫枉过正”的感觉。

1、盐酸吗啡作为止痛药，确实有“无天花板效应”一说，1998年11月17日国家SFDA发布的《关于癌症病人使用吗啡极量问题的通知》中有“对癌症病人镇痛使用吗啡应“由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量”(即不受药典中关于吗啡极量的限制)的表述。因此，药师在审方时，不能以药品常规剂量为标准，如果是患者需要，经医生重签名，超常规剂量还是应该发药。

2、阿片类的用药剂量，在不同患者之间存在很大差异，而且阿片类镇痛药的“无天花板效应”是相对于非甾体抗炎药“天花板效应”(即：当药物达到一定剂量后，其镇痛效果不会随着剂量增加而增强，只有药物不良反应的增加。“无天花板效应”则会随着剂量增加镇痛效果会增强，当然不良反应也会随之增强)而言的。因此，所谓“无天花板效应”并不是说药物剂量可以无限大。

3、癌痛治疗“无天花板效应”用药，是针对原来临床普遍存在的所谓吗啡“成瘾性”认识，不敢使用足够药物剂量，使许多患者的疼痛没有得到有效的缓解的现象提出来的。对于任何严重疼痛的患者，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，是可以使用最大耐受剂量的阿片类镇痛药。当然，用药剂量应该在达到最佳镇痛效果与不良反应耐受之间寻求一个平衡点。

再回到提出的问题，用于癌痛治疗的吗啡缓释片，根据“无天花板效应”该如何确定其一天使用剂量呢?癌痛治疗，首先要对疼痛进行评估，执行阶梯给药;按时给药;个体化给药。在治疗晚期癌症病人疼痛时，除药物等治疗措施之外，还应重视心理因素的干预与抗抑郁焦虑治疗。

一般情况下，癌痛治疗的“三阶梯方案”能缓解大多数癌性疼痛。但对于严格按照“三阶梯方案”治疗而效果不佳的疼痛。譬如：①癌症晚期，三阶梯止痛无效者;②广泛转移癌症;③头颈部肿瘤侵犯颅底者;④胸部肿瘤和腹部肿瘤所致的顽固性癌痛患者;可以选用其他一些侵入性的治疗手段。如：神经破坏性治疗——在末梢的脑脊髓神经节、脑脊髓神经、交感神经节等神经内或其附近注入药物。常用的为局麻药及神经破坏药，如利多卡因、乙醇、酚及高渗盐水等使一定的神经破坏而起止痛作用;患者自控镇痛——采用植入式自控药物输注泵经硬膜外腔、静脉、皮下或神经干等途径用药止痛;脑室内给药——脑室给药方法是近年来新兴起来的治疗癌痛的方法，具有疗效肯定、用药量小、止痛时间久等特点，效果理想。众所周知，人脑的第三脑室周围存在着丰富的吗啡受体，这种受体与吗啡结合可以产生明显的镇痛效果。脑室内注射吗啡的剂量可以先从最小剂量开始，随着病人需要，止痛药量逐渐增加，但最好不要超过60mg/天。而不是一味地盲目增加药物剂量。

止痛药物多，滥用有危害

疼痛是临床上最常见的症状之一。如关节痛、肌肉痛、头痛、牙痛、腰痛、胃痛……它包括伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉，以及机体对伤害性刺激的痛反应。疼痛不仅影响生活质量，还会由于长期疼痛而产生心理疾病。也有因治疗不规范导致局部疼痛转化为复杂的局部疼痛综合症或中枢性疼痛，成为难治的慢性疼痛病。因此疼痛需要规范治疗。

药物治疗是临床的常规治疗方法，如何规范正确使用止痛药，应该厘清如下几个问题。

1、止痛药的分类与选用：

1)第一类精神药和麻醉药：如吗啡、度冷丁、强痛定、芬太尼等。还包括曲马多等人工合成的中枢性止痛药，属于二类精神药品。这类药物对大脑痛觉中枢具有抑制作用，从而可以起到强大的镇痛效果。但是，在使用这类药物时，必须注意长期使用后导致药物成瘾性。这类药物常用于外伤性剧痛(如严重创伤、烧伤、骨折等)、内脏绞痛(如心绞痛、肾绞痛、胆绞痛时与阿托品合用)、癌症和其他原因的慢性剧痛、手术后疼痛等。

2)解热镇痛药：如阿司匹林、扑热息痛、去痛片、复方氨基比林、安乃近、尼美舒利等。这类药物通过抑制或减少前列腺素的合成(因为前列腺素能够促使神经末梢感受器对缓激肽等致病因子的敏感性增加)，从而起到镇痛作用。这类药物具有中等程度的镇痛作用，一般对钝痛效果较好，对外伤性剧痛、内脏平滑肌绞痛则无效。常用于头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛、关节痛、月经痛等。

3)非甾体抗炎镇痛药：如消炎痛、炎痛喜康、双氯芬酸钠、罗非昔布、塞来昔布、布洛芬、保泰松等。作用机制同解热镇痛药，因此临床有时将两者归为一类。其作用特点是消炎作用较强，对消除炎症性疼痛效果显著。常用于风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨关节炎等非特异性炎症所引起的疼痛。

4)平滑肌解痉药：如阿托品、颠茄酊、东莨菪碱、普鲁苯辛等。这类药物通过解除平滑肌痉挛，所以可缓解平滑肌痉挛所引起的各种内脏绞痛。常用于胃肠痉挛性疼痛、肾绞痛、胆绞痛等。

5)抗焦虑止痛药。头痛病人常伴焦虑、紧张、不安。紧张性头痛病人由于面部肌肉紧张、收缩使头痛更加严重， 用抗焦虑药物可以使情绪稳定、肌肉放松， 所以也用于头痛的联合用药。代表性药物有安定、舒乐安定、三唑仑等。

　2、止痛药滥用风险

1)成瘾性：第一类精神药和麻醉药品，对于癌痛和长期慢性剧烈疼痛者，很少成瘾。但是对于一般疼痛患者，容易成瘾，停药后会出现戒断症状，表现有精神不振、打哈欠、流泪、流涕、出汗、全身酸痛、失眠、呕吐和腹泄等。即使是长期大量使用去痛片、安定等，也会产生对药物的耐受性和身体依赖性。

2)掩盖病情：有些疼痛，如果未经医生确诊之前，滥用止痛药，虽然暂时疼痛的感觉可以减轻，但有可能掩盖疾病特有的症状，给医生诊断带来困难而贻误病情。如急性腹痛、头痛等。

3)胃黏膜损害。长期或大量服用止痛药，尤其是空腹使用后，可出现上腹不适、恶心、呕吐、饱胀、食欲减退等消化不良症状。严重的可致胃黏膜损害，引起消化性溃疡，严重的可导致胃出血或穿孔。这是非激素类抗炎镇痛药和解热镇痛药的主要不良反应。

4)导致肾功能不全和间质性肾炎。长期或大剂量服用含有非那西丁、对乙酰氨基酚的解热止痛药，可引起肾乳头坏死及肾间质炎性改变性肾病。近年来，国内外有许多因服用止痛药发生肾毒性作用的报道，其中主要是止痛药抑制了前列腺素合成，导致肾功能不全和间质性肾炎。严重者可诱发肾乳头癌、肾盂癌、膀胱癌等。

5)肝脏损害。有报道，在治疗剂量下，能导致10%的患者出现肝脏轻度受损，长期或大量服用扑热息痛可影响肝功能，引起中毒性肝炎。尼美舒利由于存在肝损害，CFDA已经规定12岁以下儿童禁用。

6)诱发心血管系统疾病。非甾体抗炎止痛药能明显干扰血压，使平均动脉压上升。有报道，服用罗非昔布18个月后，患者发生心血管事件(如心脏病发作和中风)的相对危险性增加。

7)导致神经系统不良反应。止痛药的过度使用，可减少血液中5-羟色胺的含量，导致神经突触后受体的上调节，从而干扰人体内在的疼痛调节机制。出现头痛、头晕、耳鸣、听力损害、嗜睡、失眠、感觉异常、麻木、幻觉、震颤等。

8)妊娠期的不良反应。非甾体抗炎止痛药被认为是诱发妊娠期急性脂肪肝的潜在因素;孕服用阿司匹林可导致产前、产后和分娩时出血;吲哚美辛可能会引起某些胎儿短肢畸形、阴茎发育不全等。

9)血液系统反应。阿司匹林等能抑制凝血酶原在肝内的形成，使凝血酶原在血中的含量下降;还能影响血小板的生理功能，使凝血时间延长，凝血功能受影响，长期使用容易引起出血倾向。安乃近、保泰松、消炎痛等可抑制骨髓而引起血细胞减少，甚至导致粒细胞缺乏。

10)过敏反应。有些止痛药会导致过敏反应，临床表现的症状有皮疹、血管神经性水肿及哮喘等。譬如阿司匹林所致的过敏性哮喘，这是因为阿司匹林抑制了环氧化酶之后，堆积的花生四烯酸经另一途径生成了大量的过敏介质所造成的，可伴有荨麻疹或喉头水肿。多见于中年人或鼻炎、鼻息肉患者，所致哮喘大多严重而持久。

　3、止痛药的规范使用

1)正确选用。依据疼痛部位、疼痛性质、疼痛强度和，止痛药的药理作用、适应症和不良反应，正确选用镇痛药。遇到患者有疼痛不适症状时，随意使用止痛药，要明确诊断后再使用，既能确保使用止痛药的针对性，又可避免盲目止痛掩盖真正的病症而耽误治疗。

2) 癌症止痛应遵循三阶梯用药原则。一是按患者疼痛的轻、中、重不同程度，给予不同阶梯的药物。一般首先使用非阿片类止痛药，如果所用药物、剂量及用法不能达到止痛效果，可加用弱阿片类药物，如果二者合用后仍不能止痛，则可以使用强阿片类药物;二是用药个体化，用药剂量要根据患者个体情况确定，以无痛为目的，不应对药量限制过严而导致用药不足;三是严密观察患者用药后的变化，及时处理各类药物的副作用，观察评定药物疗效，及时调整药物剂量。

3)交替用药。长期反复使用同一种止痛药物，容易产生耐受性，此时不能依靠增加剂量实现止痛效果，应及时改用其它化学结构类型的止痛药物代替。需要长期用药时，应在医师指导下使用，用药过程中注意检测可能出现的各系统、器官和组织的损害。

4)联合用药。对中、重度疼痛，最好使用两种以上止痛药物，这样可以减少其用量及并发症，增强止痛效果。譬如癌痛治疗，常常会联合用药。

5)灵活掌握不同给药途径。病人因病情或治疗产生严重恶心、呕吐或吞咽困难时，可使用止痛药的肛门栓剂，贴剂，在不降低止痛效果同时，也避免了药物对胃肠、肝脏的损害。严重的疼痛还可以选用针剂，经皮下、肌肉或静脉注射。

6)关注用药的不良反应。用药过程中如出现可疑不良反应时，应立即停药，必要时应及时对症给予适当的处理。如果存在下列情况应禁用或慎用止痛药：活动性消化性溃疡和近期胃肠道出血者，对阿司匹林或其他非甾体类药物过敏者;肝、肾功能不全者;严重高血压和充血性心力衰竭病人;血细胞减少者;妊娠和哺乳期妇女。

髋关节疼痛的鉴别

临床上髋关节疼痛的病人很多，对于一般人而言，髋关节前侧、内侧、外侧的疼痛可能是髋关节的病变，臀部的疼痛一般不是髋关节的问题，多数是骶髂关节或者腰椎的病变。

髋关节的疼痛首先要分骨科和外科疾病，最常见的腹股沟疼痛是外科的疝，国人的腹股沟斜疝、直疝比例高达10%，骨科大夫首先要排除疝，其次是排除关节外的病变，常见的是外侧的髂胫束炎、大粗隆滑囊炎、弹响髋、前侧的缝匠肌起点、股直肌起点的末端病、内侧的内收肌起点的末端病，这些都可以通过仔细体检确定痛点，结合解剖定位，相应肌肉的抗阻力试验，痛点的封闭治疗等方法来诊断。

然后是髋关节内侧的病变，这时候需要X线检查或者核磁共振。X线检查可以诊断大部分髋关节及股骨近端的病变。例如临床常见的股骨近端骨囊肿，骨纤维异样增殖症，股骨头骨折等。这里我觉得特别要提出股骨头骨折，经常被人忽视而远期导致股骨头坏死，这种骨折的暴力不大，多数主诉扭伤，但髋关节疼痛，X线经常显示不清而漏诊，这样的病例我至少经历了5例。

个人经验：青壮年，髋关节前侧疼痛，外旋受限，X线没事也要说服其行三维重建CT，确诊后切开复位内固定，有一批病人的股骨头坏死早期都是扭伤史，没有明确的饮酒史和使用激素的情况，如果当时可以确诊，无论是对于其个人还是社会都是大幸，须知目前股骨头坏死还没有可以治愈的方法!

髋关节的MRI可以检查的疾病很多，但是目前临床上主要还是用来诊断早期股骨头坏死和检查股骨头坏死各种保守治疗的效果的，另外髋关节的MRI还可以用来诊断青少年隐匿性骨折，成人一过性骨质疏松，髋关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎。但是髋关节周围肌肉众多，且走行方向不规则，能够熟悉，准确阅读髋关节MRI的医生不多，本人也不甚精通，尚需深入学习，跟随这方面的专家研修。

疼痛可能是个危险信号

“牙疼不是病，疼起来要人命”，这句话很多人都听过，但疼痛真的不是病吗?头疼、腰疼甚至经期疼痛很多朋友都觉得忍忍就过去了，但疼痛真的要靠忍吗?疼到难以忍受时吃片止疼药就能搞定一切吗?掩盖了疼痛症状会不会耽误治疗?

据文献统计，80%以上的人曾被疼痛折磨过。疼痛是医生临床工作中最常见的疾病症状，也是患者到医院就诊的最主要原因之一。美国疼痛学会甚至把它列为除体温、脉搏、呼吸、血压之外的“第五生命体征”。

疼痛不仅仅是一种躯体感觉，它还包含对伤害性感受刺激的生理、心理和情绪的反应以及高级神经中枢(大脑)对痛感觉和痛反应的认知。长期的顽固性疼痛不仅影响患者的生活和工作，还会导致患者产生焦虑和抑郁症状，进而出现睡眠障碍、大脑皮层退化、记忆力衰退等一系列精神心理问题。如果病情持续发展，患者机体的循环系统、内分泌系统以及免疫系统等的功能紊乱也会相继出现。

目前，世界卫生组织将疼痛分为两部分，急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛被认为是疾病的一种表现或者一个症状。如急腹症，胆囊炎、阑尾炎、肠梗阻、宫外孕等，最大危害是有生命危险。慢性疼痛则不然，常表现为几方面的问题，如身体疼痛、伴有失眠、心理、精神等方面问题，最大危害不是死亡，而是生活质量下降。

很多人可能认为，疼痛忍忍就过去了。但其实对于急性疼痛，尤其急腹症、剧烈疼痛、外伤性疼痛等根本不存在“忍”的问题，疼痛可能是一个危险信号，提示、督促你快速就诊、会有副作用?其实每种止痛药都有不同的副作用。止疼药主要是对胃、肾、血液系统的影响以及对心血管系统的影响，对神经系统一般不会造成影响。

有以下情况的患者吃止痛药一定要先咨询医生。

1.有慢性胃炎、消化不良、腹痛、胃十二指肠溃疡、胃出血、穿孔。

2.有心脏病、冠心病，服用止痛药出现心慌、憋气的病人。

3.慢性肾功能不良、严重透析、高血压、水肿。

4、有血液系统疾病、凝血功能障碍，要定期复查血常规、肝肾功能。

5.有呼吸功能障碍的老年患者服用吗啡类药物或者吗啡合剂时注意呼吸障碍的出现。

6.老人服用多种止痛药，同时服用失眠药、抗抑郁抗焦虑制剂时，一定在医生指导下进行。

7.有药物过敏史，慎重使用止痛药。