乙肝大三阳需要治疗吗

乙肝大三阳是指表面抗原、E抗原和核心抗体的阳性。大三阳的病人往往预示着他的乙肝病毒DNA水平比较高，也就是说乙肝病毒在肝脏中复制的能力比较强，传染性比较强，但是并不是说大三阳的病人一定是肝炎发作的病人，也不能认为大三阳比小三阳厉害、大三阳一定要治疗。一个乙肝病人是不是需要治疗，首先要判断的是他有没有发生肝炎。对肝炎的评价最简单的办法就是查肝功能，观察转氨酶水平是否升高，是否有胆红素的异常。如果转氨酶水平升高能够大于两倍的正常上限，都应该评估要不要抗病毒治疗。除此以外，还有一些人可能是缓慢进展，没有表现在转氨酶水平升高，没有表现在肝功异常的有炎症活动的病人，这些病人可以通过肝活检进行病理检查来发现。如果一个大三阳的病人，查转氨酶水平正常，做肝活检也没有明显的炎症和纤维化，也就是说这些人可能没有任何的疾病进展，将来不会发生肝硬化和肝癌，则不需要做治疗。只有发现这些人有炎症活动，有转氨酶的升高，或者有肝脏病理方面的炎症或者纤维化的二级以上的证据，才需要治疗。所以说不论是大三阳的病人，还是小三阳的病人，只有通过对肝脏炎症和纤维化的评估之后，才能够确定是不是一定需要治疗。

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乙肝孕妇服用恩替卡韦对胎儿有没有影响

许多准妈妈在怀孕期间都特别担心药物对胎儿产生影响。但实际上可以导致胎儿出生缺陷的药物只占少数(约2%～3%)，大部分药物对胎儿没有明显影响，而且服药对胎儿的影响与胎儿在子宫内暴露药物的时间相关。

在2015年以前，美国食品和药品管理局(FDA)对上市的药物都要进行妊娠期安全程度的分级。根据药物在妊娠期间的安全程度把药物分为5级：

A级：动物实验和临床观察未发现对胎儿有损害;

B级：动物实验证实对胚胎没有危害，但临床研究未能证实或无临床验证资料;

C级：仅在动物实验证实对胚胎有致畸或杀胚胎作用，但人类缺乏研究资料证实;

D级：临床有资料证实对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再用;

X级：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用。

但只有0.7%的药物被归为A级，一些动物试验中无妊娠和胚胎毒性的新药被归为B级，而大多数药物都被归为C级。但是，美国FDA也同时指出：医生、孕产妇及其家属往往过高地估计药物在妊娠期间对胎儿的危害性。动物试验的结果不等于人类就具有相同的结果，而且动物试验应用药物的剂量往往是药物上市后推荐药物剂量的几十倍或上百倍。

因此，妊娠C级药物并不意味着不能在妊娠妇女中使用，如果这种药物对妊娠妇女的益处大于风险则可以使用。例如：治疗流感的奥司他韦被美国FDA归为妊娠期安全程度C级的药物，但在治疗妊娠期流感时，又成为美国FDA推荐的妊娠期可以使用的药物。

近年来，对药物妊娠期安全程度的分级已经出现越来越多的争议，认为把药物归类为妊娠安全B级或C级有可能不准确，且对医生和病人产生误导。因此，2015年6月以后美国FDA不再对新上市的药物进行妊娠期安全程度分级，只是把动物或人类妊娠用药试验的结果或数据写在药品说明书中供医生参考。

恩替卡韦在上市时被美国FDA归为妊娠期安全程度C级的药物，不建议在妊娠期使用。实际上，这些药物在动物试验时都使用了超过人类应用最大剂量的几十倍。在正常剂量下可能影响甚微。从目前的资料看来，尚无恩替卡韦对胎儿有影响的临床证据。

乙肝病毒会导致胎儿畸形吗

刚刚有一位准备生育的乙肝女孩给我来信，说网上有医生说乙肝病毒会导致胎儿畸形。她非常害怕，不敢生育。上面写着：“假如是早期妊娠怀孕头3个月得了急性病毒性乙肝，有可能引起胎儿畸形。乙肝病毒有可能通过胎盘感染胎儿，所以轻易引起染色体畸变。”别说这段话连语句都不通，就说这位医生的观点根本毫无依据。

医生应该怎样说话?应该怎样回答病人的问题?医生可以不知道，但不能不懂装懂，不能信口开河，不能毫无依据乱说。不懂装懂，信口开河，毫无依据乱说很有可能伤害病人、延误病情，也会失去病人的信任。

妊娠期HBV感染，无论是慢性感染还是急性感染，都不会导致胎儿在子宫内的发育异常，也不会增加先兆子痫的发生率。妊娠期急性乙型肝炎不会引起胎儿畸形，但由于肝功能异常，可能影响胎儿的生长发育，导致低体重儿和早产的发生率增加，甚至发生胎儿死亡。

妊娠期急性乙型肝炎可以造成乙型肝炎的母-婴垂直传播，导致后代感染。但妊娠不同时期的母-婴垂直传播率不同。在新生儿没有实施乙肝疫苗免疫的情况下，妊娠早期和中期感染急性乙型肝炎，后代出生后的乙肝病毒感染率大约10%;但妊娠晚期感染急性乙型肝炎，后代乙肝病毒的感染率高达70%～100%。

乙肝病毒感染后自然发展史

围产期或婴儿期感染乙肝病毒后，一般都属于肝功能正常的免疫耐受期。随着年龄增长，90%～100%会发展到HBeAg阳性的免疫清除期，出现肝功能异常(即：HBeAg阳性慢性乙型肝炎)。大多数(90%)可以发生HBeAg/抗HBe的血清学转换，但其中20%～40%的感染者HBeAg还会重新出现，仍保持HBeAg阳性的免疫清除状态，肝功能持续异常。

HBeAg/抗HBe的血清学转换后80%～90%进入乙肝病毒的非活动期，但仍有10%～20%的感染者转变为HBeAg阴性的慢性乙型肝炎。

非活动期乙肝病毒感染者后，病毒复制明显减少或检测不到，肝功能正常，并且每年有0.5%～1.0%的感染者自发性HBsAg清除。但是，仍有20%～40%的感染者体内病毒发生前C区/C区变异，乙肝病毒再次活动，发展为HBeAg阴性的慢性乙型肝炎。

HBeAg阳性或阴性的慢性乙型肝炎如果不采用抗病毒治疗，病毒持续复制，肝组织炎症持续存在，肝纤维化逐渐加重，最终则可能发展为肝硬化或原发性肝细胞癌。

乙肝对妊娠的影响是什么

乙型肝炎是乙型肝炎病毒引起的，主要通过血液传播、性传播和母婴传播。母婴传播是我国乙型肝炎最主要的传播途径。估计30%～50%的感染者是因母婴传播而感染的。

在没有接受乙型肝炎疫苗预防的情况下，乙型肝炎妈妈所生的孩子60%在两年内可感染乙型肝炎病毒，乙型肝炎“大三阳”的妈妈新生儿感染风险约70～90%，“小三阳”的妈妈新生儿感染风险约10～40%。在我国，有8%的孕妇是乙型肝炎病毒感染者，其中50%以上为e抗原(+)的“大三阳”感染者。因此，母婴传播是乙型肝炎流行的重要传播途径。

乙型肝炎病毒感染不影响胎儿在子宫内的发育，不会造成胎儿畸形。但是，乙型肝炎病毒感染胎儿或新生儿后，病毒往往很难清除，导致感染慢性化。科学家们发现，年龄是感染乙型肝炎病毒后发展成慢性病毒携带者的重要相关因素。

胎儿在子宫内感染，出生后几乎100%发展为慢性乙型肝炎病毒携带者;新生儿期感染，则有90%的孩子转为慢性;随着年龄的增长，这个比率很快下降，<2岁时为75%～80%;3～5岁时为35%～45%，6～14岁时为25%;成年以后，绝大多数人都能抵御乙型肝炎病毒感染，清除病毒或只表现为急性肝炎，只有2%～6%免疫力低下者才会转为慢性感染。因此，阻断乙型肝炎病毒的母婴传播是预防和控制乙型肝炎在我国流行的重要措施。

乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白联合免疫是乙型肝炎母婴阻断最主要的措施。我国2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》中指出：“单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8%。对HBsAg阳性母亲所生新生儿，应在出生后24小时内尽早(最好在出生后12小时)注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，剂量应≥100 IU，同时在不同部位接种10 μg重组酵母乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高母婴传播的阻断成功率。”

但是，在接受乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白联合免疫后，仍有大约10%的高病毒载量(HBV DNA≥106 IU/ml)的母亲所生后代母婴阻断失败。母婴阻断失败的主要原因是宫内感染。近些年来的研究发现，宫内感染主要发生在孕晚期(孕28周)以后。这些高病毒载量的母亲如果在孕晚期服用抗病毒药，可以有效地降低母亲血液中的HBV DNA水平，进一步提高乙型肝炎的母婴阻断率。

医生们认为，胎儿在母亲体内发育到7个月(28周)左右重要器官已经基本发育完善，药物对胎儿的影响不大;而妊娠晚期是乙型肝炎病毒宫内感染的高危险时期，已经有大量临床试验证明，孕晚期服用抗病毒药后高病毒载量的母亲所生后代的母婴阻断成功率可提高到95%～99%以上，明显降低的乙型肝炎病毒母婴传播的风险。

因此，我国2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》推荐：“妊娠中后期如果检测HBV DNA 载量>2×106 IU/ml，在与患者充分沟通、知情同意基础上，可于妊娠第24～28周开始给予替诺福韦酯、替比夫定或拉米夫定治疗。于产后1～3个月停药，并加强随访和监测。”

乙肝治疗时意外怀孕怎么办

许多准妈妈在怀孕期间都特别担心药物对胎儿产生影响，但实际上可以导致胎儿出生缺陷的药物只占少数(约2%～3%)，大部分药物对胎儿没有明显影响，而且服药对胎儿的影响与胎儿在子宫内暴露药物的时间相关。

妊娠期间服用恩替卡韦对胎儿有没有影响?

在2015年以前，美国食品和药品管理局(FDA)对上市的药物都要进行妊娠期安全程度的分级。根据药物在妊娠期间的安全程度把药物分为5级：A级：动物实验和临床观察未发现对胎儿有损害;B级：动物实验证实对胚胎没有危害，但临床研究未能证实或无临床验证资料;C级：仅在动物实验证实对胚胎有致畸或杀胚胎作用，但人类缺乏研究资料证实;D级：临床有资料证实对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再用;X级：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用。

但只有0.7%的药物被归为A级，一些动物试验中无妊娠和胚胎毒性的新药被归为B级，而大多数药物都被归为C级。但是，美国FDA也同时指出：医生、孕产妇及其家属往往过高地估计药物在妊娠期间对胎儿的危害性。动物试验的结果不等于人类就具有相同的结果，而且动物试验应用药物的剂量往往是药物上市后推荐药物剂量的几十倍或上百倍。

因此，妊娠C级药物并不意味着不能在妊娠妇女中使用，如果这种药物对妊娠妇女的益处大于风险则可以使用。例如：治疗流感的奥司他韦被美国FDA归为妊娠期安全程度C级的药物，但在治疗妊娠期流感时，又成为美国FDA推荐的妊娠期可以使用的药物。

近年来，对药物妊娠期安全程度的分级已经出现越来越多的争议，认为把药物归类为妊娠安全B级或C级有可能不准确，且对医生和病人产生误导。因此，2015年6月以后美国FDA不再对新上市的药物进行妊娠期安全程度分级，只是把动物或人类妊娠用药试验的结果或数据写在药品说明书中供医生参考。

恩替卡韦在上市时被美国FDA归为妊娠期安全程度C级的药物，不建议在妊娠期使用。实际上，这些药物在动物试验时都使用了超过人类应用最大剂量的几十倍。在正常剂量下可能影响甚微。检索该药上市以来的文献，没有检索到恩替卡韦对妊娠及胎儿有影响的文献，却有应用恩替卡韦治疗妊娠期慢性乙型肝炎的成功报道。抗逆转录病毒药物妊娠用药登记处2017年1月31日发布的总结报告中，已经收集到58例妊娠12周内服用恩替卡韦的报告，2例(3.4%)新生儿异常。从目前的资料看来，目前尚无恩替卡韦对胎儿有影响的临床证据。

妊娠母亲的服药时间与药物对胎儿的影响有何关系?

可能对胎儿产生影响的药物是否会造成胎儿异常，还要看用药的时间。从这位乙肝准妈妈用药时间来看，她的胎儿在子宫内暴露恩替卡韦的时间应该在受精后的3周以内，即使药物是一种对胎儿有肯定影响的药物，由于她停药及时，也就应该属于“全或无”的影响：要么胎儿死亡，要么没有影响。因此，即使恩替卡韦对胎儿有肯定的影响，只要在发现妊娠后及时停药就没有关系;况且她现在已经怀孕8个月，说明恩替卡韦对她的胎儿无影响。

服用恩替卡韦治疗期间意外怀孕怎么办?

我国2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》中建议：若应用恩替卡韦或阿德福韦酯期间意外怀孕，“在充分沟通、权衡利弊的情况下，需换用替诺福韦酯或替比夫定继续治疗，可以继续妊娠。”从指南的建议中我们可以看出，并没有建议服用恩替卡韦期间意外怀孕时一定要中止妊娠。权衡利弊就是要孕妇及其家属全面考虑，不仅要考虑药物对胎儿的影响，还要考虑中止妊娠对将来怀孕可能造成的影响。流产造成生育延迟，而年龄越大生育能力越低，年龄越大胎儿异常的风险也越高。

另外，流产手术和流产药物对身体健康也有一定的影响，尤其是乙肝病毒感染的女性，常常在流产后发生肝功能异常，乙肝活动，肝病进展，这对以后生育的影响就更大了。在国外，只要药物对胎儿的影响不能确定，很少有医生建议孕妇人工流产，一般建议停止可能不安全的药物，继续妊娠，严密监测。

提醒其他乙肝准妈妈若在服用恩替卡韦或阿德福韦治疗期间意外怀孕，不要盲目停药，而应换用其他可以在妊娠期间服用的药物治疗。