肝癌的转移途径

肝癌的转移途径：
肝细胞肝癌往往是在肝内的转移。它循着门静脉，肝静脉进行转移，它很少发生淋巴结转移。循着肝静脉很可能出现从肝静脉向肺里面转移，出现肝癌肺转移。还有一个是肝内的播散，它可能就是比如从左肝一个肿瘤循着门静脉的途径或者胆管的途径转移到右肝，这叫肝内的转移。向肝外转移，最常见的是肺转移。它的淋巴结转移反而是很少见。
第二种常见的肝癌是肝内胆管细胞癌。它虽然也是长在肝内，但是胆管细胞癌和肝细胞癌。这两种肿瘤的转移途径不一样。胆管细胞癌的转移往往是循着淋巴结途径向肝、十二指肠韧带和胰腺方向转移。

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肝癌晚期的阶段其症状比较明显，如消瘦，手足浮肿，口齿不清，心跳加速、发热，腹胀、腹泻、严重者会有吐血，肝癌晚期临死前的症状也平时不会有太大的不同。

肝癌晚期的治疗方法有

　　1、外科手术治疗

外科手术治疗是目前治疗肝癌的传统方法。近年来由于肝癌的早期诊断、定位诊断、肿瘤生物学及肝癌外科若干概念的更新进步，特别是配以中药综合治疗的手段，使肝癌外科治疗效果有了明显的提高。主要包括以下几种：

(1)手术切除治疗

(2)不能切除的术中各种局部治疗 ：

①术中肝动脉门静脉化疗并结扎；

②置入式注药泵输注化疗；

③术中置入式微波辐射治疗；

④术中冷冻治疗；

⑤术中电化学治疗；

⑥三苯氧胺肝脏灌注化疗；

⑦肝癌的序贯治疗。

　　2、放射治疗

近年来随着放射物理学和放射生理学的研究进展，放疗设备得到进一步改进，采用钴60γ射线或电子直线加速器的X射线、高能射线等，对肝癌的照射方法和范围也有了改进，经历了全肝照射-局部照射-全肝移动放照射-手术定位局部照射和超分割照射等发展过程，使肝癌放疗效果有明显的提高，副作用则降低到最低水平。

　　3、化学药物治疗

95%的肝癌病人在诊断时已失去手术机会，多数的肝癌患者还有赖于化学药物的治疗。以往对肝癌的化疗评价不高，尤其是全身给药疗效甚微，近年来改变了化疗的给药途径，行肝动脉化疗并栓塞，使肝癌的化疗效果有明显的提高。目前认为插管化疗优于全身联合化疗，联合化疗优于单药化疗。肝动脉插管化疗被认为是不宜手术治疗肝癌病人的最好疗法。

　　4、介入放射学治疗

80年代兴起并得到迅速发展的经皮腔超选择性肝动脉灌注化疗和栓塞的介入放射学技术发挥着至关重要的作用。无论是早期局限性肝癌或是中晚期肝癌治疗，此介入放射学技术都是决定性的治疗方法，必不可少。

肝癌晚期治疗有相当大的难度，首先，肝癌晚期时，瘤体依然成型，且大多数患者此时已不适合再进行手术切除，建议进行介入治疗，对于外科已经无法切除的晚期肝癌介入治疗1、3、5、7年的生存率分别为82%、57%、39%和21%，中位生存时间为43个月。

如果想选择手术切除，但瘤体处于外科手术切除的上限大小，此时危险系数极高，可以采用介入治疗针对瘤体进行医治，因为只要经过介入治疗，99%的病人瘤体都会缩小2~5厘米，在瘤体缩小过后，可以选择手术切除。

　　5、免疫治疗

国内曾先后试用过卡介苗、小棒状杆菌、左旋咪唑、瘤苗、胚胎细胞、胸腺素、转移因子、免疫核糖核酸等，但均未获明显疗效。近年来应用较多的有干扰素、白细胞介素-Ⅱ、淋巴因子激活的杀伤细胞等，单用或联合其他疗法可程度不同的提高肝癌的治疗效果。

　6、分子靶向治疗

索拉非尼(多吉美)、索坦、阿瓦司汀、恩度等。可以延缓肿瘤进展，延长生存期，索拉菲尼可以延长患者生存时间达数月之久，甚至更长。

　7、中药治疗

系统的中药治疗能够增加病人免疫力，减少癌症患者的不适，缩小肿瘤，提高病人整体生活质量延长病人生命。

肝脏局灶性结节状增生

单位组织查体，彩超发现老王肝脏上长了东西，而且还不小，吓坏了老王。接下来又做CT，又查血，还是不能确诊，走了几家医院，医生都说是肿瘤，考虑肝癌的可能性大，后来又去了上海，找了权威的名医会诊，也考虑肝癌，建议肝移植，由于老王身体还患有肾炎导致肾功能不全，所以没有采纳上海的建议，又转诊来北京。又经过强化的核磁检查和肝脏穿刺，最终确诊为：肝脏局灶性结节状增生。

肝脏局灶性结节状增生 FNH(Focal Nodular Hyperplasia)是一种肝脏局灶性良性肿瘤样病变，过去称之为：局灶性肝硬化，肝错构瘤，肝腺瘤等多个名称，该病是一种瘤样增生，而非真性肿瘤。

此病多无症状，少数会出现腹痛，多数人是查体发现的。女性多于男性，发病率仅次于肝脏血管瘤，近年来由于影像设备的进步，发现的患者越来越高。但是该病由于对其认识不足，容易将其误诊为肝血管瘤、肝癌。

该病的影像特点是：在病灶中央表现为星状低密度影，称之为中心星状疤痕。

该病如果病变不大，直径小于5厘米，可以不用治疗，但是也见到个别患者肿块逐渐增大，而且肝内最终多发。治疗可以采用微波消融手术，将病变组织消灭。

伽玛刀如何治肝癌

伽玛刀又称立体定向伽马射线放射治疗系统，是一种融合现代计算机技术、立体定向技术和外科技术于一体的治疗性设备，它将钴-60发出的伽玛射线几何聚焦，集中射于病灶，一次性、致死性的摧毁靶点内的组织，而射线经过人体正常组织几乎无伤害，并且剂量锐减，因此其治疗照射范围与正常组织界限非常明显，边缘如刀割一样，人们形象的称之为“伽玛刀”。

伽马刀治疗流程：

第一步：固定头架

使用CT模拟机进行肿瘤定位

CT模拟定位机

Leksell立体定向坐标头架用可调柱和固定螺丝(螺杆)固定到病人的头部。在治疗期间，用头架将患者的头部固定不动并安置在准直器头盔内，从而为测定靶点(靶组织)坐标提供了可靠的依据。

第二步：图象扫描采集(定位)

固定好头架后，接下来做与所用图象格式兼容的相关检查，可以是血管造影、CT、MRI等。采集到一系列图象并传输到治疗计划系统：LGP(Leksell GammaPlan?)。这样，就将靶点(靶组织)的位置固定下来了，它的x、y、z坐标也就被确定下来。

第三步：计算机化治疗计划设计

一旦图象被导入到治疗计划系统，患者的病变部位(病理学特征)就被描述出来。为了达到与病变立体形态(几何学)相符合的剂量分布，以二维、三维显示的病变部位为中心放置多重等角点。各种尺寸准直器的联合作用、选择性射束阻挡、加权分析等确保了放射治疗部位正好与靶组织相符合。

通过3-D可视化、剂量柱状图和其它分析工具，使剂量分布分析变

的更加容易、方便。一旦确定、设计好了治疗方案，就能马上打印并成为伽玛刀治疗的基本依据。

第四步：伽玛刀治疗

患者平躺在伽玛刀的治疗床上，依照原先确定的靶组织坐标，医师们将患者的头部放入适当的准直器头盔内。立体定向头架被用来确定201条钴60射束聚焦治疗的病变位置。治疗在很短的一段时间内完成，并且在整个治疗过程中，外科医生可以通过对讲电话装置随时与患者保持联系、通讯。

然后，治疗床进入到伽玛刀主体设备中开始治疗。治疗在较短的一段时间内完成，一般全部过程大约持续40-60分钟，当然这还得根据治疗计划的复杂程度和所要求的等角点数目而定。最后，治疗床从伽玛刀主体设备中退出结束治疗。

肝癌分型及病理

☆肝细胞癌按肉眼形态可分为五类：

① 弥漫型，小癌结节弥漫分布于全肝;

② 块状型，瘤体直径在5~10cm之间，根据肿块数量和形态，又分单块型、融合块状型、多块状型;

③ 巨块型，瘤体直径大于10 cm;

④ 结节型，瘤体直径在3~5 cm之间;

⑤ 小癌型，瘤体直径小于3cm，边界清楚。

☆肝细胞癌按组织排列方式及细胞特征亦可分为五类：

① 梁状型：为HCC最常见的组织学类型。

②假腺样和腺泡状型;

③ 致密(实性)型;

④ 硬化型;

⑤ 其他类型：紫癜样、菊型团样、自发性坏死及伴其他不同类型的肿瘤成分。

◇肝细胞癌细胞学分型 ：

①肝细胞型：最为常见，癌细胞呈多边形，与正常肝细胞相似，但癌细胞体积明显增大。

②透明细胞型：癌组织中50%以上的癌细胞胞浆内富含糖原，细胞浆可呈淡染细丝状，或透明状。

③梭形细胞型：约占肝细胞癌的5%，其中约46%的患者血清甲胎蛋白(AFP)呈阳性。该型常出现门静脉侵犯和肝内转移，预后较差。

④富脂型：为癌细胞脂肪代谢紊乱所致，易误诊为良性病变，如局灶性脂肪变等。

◇肝细胞癌的分化与分级：

Ⅰ级：癌细胞呈高分化状态，类似正常肝细胞，细梁型排列。手术切除率较高，术后生存机率较高.

Ⅱ级：癌细胞中度分化，形态接近正常肝细胞，但核/浆比增大，核染色加深，胞浆嗜酸性增加，在梁索型基础上出现假腺管型结构。大肝癌切除率明显降低且术后短期内复发的机率很高。

Ⅲ级：癌细胞分化较差，核体积与核染色均超过Ⅱ级，核异型明显，核分裂象多见，可见瘤巨细胞。不能行根治性切除术，或切缘见癌浸润;

Ⅳ级：癌细胞分化最差，形状极不规则，高度异型的癌细胞占多数，细胞排列松散。镜下可见较多的血管癌栓或卫星灶 ，伴肝内、外转移。

◆小肝癌

指单结节直径或两个相邻癌结节直径之和≤3厘米的肝癌，少有肉眼可见的癌栓，与周围肝组织分界清楚。小肝癌属早期肝癌，有如下病理形态特点

◇小肝癌的分化与癌灶大小有关;

◇小肝癌具有膨胀性生长和侵润性生长的特点;

◇近60%的小肝癌呈Ⅰ~Ⅱ级高分化表现，需要与肝细胞腺瘤、肝腺瘤样增生、肝局灶性结节性增生相鉴别，可做相关免疫组化或肿瘤基因标志物检测以帮助。

◆肝内胆管癌

肝内胆管癌 占肝脏恶性肿瘤的2.3%。确切病因尚不清楚，研究提示，多基因变异在肝内胆管癌的多阶段发生发展过程中起着重要作用。

◇肉眼所见：肝内胆管癌 以肝左外叶多见，瘤体直径2~15cm，可包裹累及的胆管，肝组织常有淤胆，少有肝硬化。

◇镜下所见：典型的肝内胆管癌 为中度分化的腺癌，癌细胞有立方形或低柱状，胞质不含胆汁，癌细胞核膜清楚，核仁不明显，常见核分裂象。

◇组织学类型：肝内胆管癌 常见的组织学类型为管状腺癌、乳头状腺癌或梁索型。分化差的腺癌包括多形型、腺泡型、黏液型、印戒细胞型和梭形细胞型等。

◇治疗及预后：总体来说，肝内胆管癌 恶性程度较高，治疗首选手术切除，一般可将平均生存期提高到2年。

◆混合型肝癌

由肝细胞癌和肝内胆管癌 两种成分混合构成，发生率少于肝脏肿瘤的5%。主要表现为在一个肿瘤结节内，肝细胞癌和肝内胆管癌两种成分或相互混杂或分区存在，在基因表型分析上显示分属两个独立的克隆。混合型肝癌属于高侵袭性肿瘤，术后5年生存率为24%，比单纯性肝细胞癌(37%)可能更差，治疗原则同肝细胞癌。

◆肝母细胞瘤

为一种肝脏的胚胎性恶性肿瘤，占儿童肝原发性恶性肿瘤的50% ~62%， 2岁和5岁以下的患儿分别占70%和90%，平均年龄16个月，男女之比为2：1。5%~96%患儿血清甲胎蛋白含量升高。肿瘤多位于肝右叶，以单个实性大肿块为主，切面为实性分叶状，或因出血坏死而局部囊性变，含有骨性成分时质地坚硬并伴有钙化。肿瘤半数有纤维包膜，肝组织无肝硬化。

镜下可分为上皮型(56%)和上皮-间叶混合型(44%)。

◇上皮型

①胎儿型：最常见，约占31%，瘤细胞犹如6~8周的胎肝细胞，为圆形或立方形，小于正常肝细胞，排列成1~2层细胞厚的梁状，相互交替排列成特征性的亮区和暗区结构。

②胚胎型：约占19%，瘤细胞分化更差，缺乏相互连接，通常排列成不规则索状、条带状、腺泡状、菊花团状。瘤细胞边界不清，胞质稀少，嗜碱性，核/浆比例增大，核分裂象多见。胚胎型和胎儿型常混合出现。

③粗梁型：约占3%，瘤细胞排列成10余层细胞厚度的梁索状，是肝母细胞瘤分化较为成熟的表现。

④小细胞未分化型：占2%~10%，是肝母细胞瘤中分化最差的一种组织类型。瘤细胞小圆形或卵圆形，因连接差而呈松散片状或巢状分布，胞质少，细胞边界不清。

◇上皮-间叶型混合型

由数量不等的胎儿型或胚胎型上皮细胞成分与三个胚层的间叶成分混合出现，最常见的间叶成分是围绕瘤细胞沉积的骨样组织和灶性钙化。

◆纤维板层型癌

纤维板层型癌在我国非常少见。在美国，此肿瘤在所有肝细胞癌中占1%。患者主要为青年人，90%以上发生于35岁以下人群， 患者中多无肝硬化，85%~90%以上的患者血清甲胎蛋白不升高，而血清癌胚抗原(CEA)水平可升高。

肝脏长了肿块怎么办

肝脏占位病变，我们通常说肝脏长了肿块，肝脏占位病变有良恶之分。良性占位如血管瘤、肝囊肿、肝腺瘤、局灶性结节样增生等。恶性占位如原发性肝癌、继发性肝癌、肝母细胞瘤、肝脏平滑肌肉瘤、淋巴瘤。

肝癌的发病呈明显的地域分布差别，东南沿海高于内陆地区，我国肝癌发病最高的地区是：广西扶绥、江苏启东、广东顺德、福建同安。肝癌的高发年龄集中在40~60岁，这个年龄段的朋友应注意定期检查，尤其是有肝炎病史或者肝硬化病史者。

肝癌患者多伴有肝炎和肝硬化，在饮食方面，既要考虑到高营养，也要考虑到患者的消化和吸收功能。在肝功能一场的情况下，饮食宜清淡、易消化，不能进食过多高脂肪食品，因为高脂肪饮食会加重肝脏的负担，引起脂肪肝，延缓肝功能的恢复。

肝癌患者除了在饮食方面需多加注意之外，科学治疗是延长生命，提高生存质量的关键。当手术刀治疗肝癌有“禁手”时，伽玛刀却可发挥其得天独厚的优势：

一、血管对放射线的受量较高，杀灭肿瘤的剂量不足以损伤相邻的血管。当肿瘤浸润血管或者生长在血管附近时，无形的伽玛刀比有形的手术刀更安全。

二、放射线无孔不入，不受肿瘤生长部位的限制。手术暴露困难、解剖部位复杂和重要功能区是手术刀的禁区，却不是伽玛刀的禁忌。

三、局部手段实现全身治疗。伽玛刀虽与手术同为局部治疗手段，手术对已发生转移的肿瘤无能为力，而伽玛刀可对原发病灶和转移病灶实行“定点清除，斩首行动”，当全身病灶较多时可同时或分批、分期治疗。

四、无创伤，对全身影响小，身体条件差的患者也能耐受。年纪大和有长期慢性病如心脏病、糖尿病等患者不能耐受手术，却可耐受伽玛刀治疗。